構建辨證使用中成藥輔助決策模型的需求分析和初步設想

劉 波，劉保延，何麗云，白文靜，趙玉鳳，羅文舒

(1.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700;2.中國中醫科學院，北京 100700)

中成藥是以中藥為原料，在中醫藥理論指導下，按規定的處方和制法大量生產，有特定名稱，并標明功能主治、用法用量和規格的藥品［1］。是我國歷代醫藥學家經過千百年醫療實踐創造、總結的有效方劑的精華［2］。

中成藥使用歷史悠久，早在二千多年前的《五十二病方》中就記載了各種中成藥。隨著制藥工業的發展，中成藥新品種、新劑型的增多，其臨床應用越來越廣泛。統計至2010年3月，我國共有1756個藥品生產企業獲準生產102個中成藥品種，共涉及13554個獲準上市藥品［3］;2011年1至9月醫藥產業實現產值1.1萬億元，同比增長28%。其中，中成藥制造業2433億元，同比增長33%［4］。

在西藥毒副作用凸現、費用越來越昂貴、醫改迫在眉睫的今天，價格低、毒副作用小、攜帶方便、作用肯定的中成藥越來越受到世界醫藥學界的重視［5］。

1 構建辨證使用中成藥輔助決策模型的必要性分析

辨證施治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫臨床實踐的主體，是中醫的優勢所在，是取得較好臨床治療效果的關鍵［6］。中成藥是由經過四診合參、辨別證候、確定治法等一系列步驟形成的具有穩定療效的湯方采用不同工藝而制成，它充分體現了辨證論治和中醫理、法、方、藥相一致的原則，所以其臨床使用當然離不開辨證論治。從中醫用藥的角度來講，中成藥其實是針對某一證型疾病表現而設計的某一中藥處方的規范化、固定化，因而，中成藥在臨床應用中必須以中醫的辨證論治為基本原則。與湯劑處方的對癥加減不同的是，中成藥的選用是被作為一個整體來考慮。同一性質的疾病(或相同證型)可以表現不同的癥狀，而不同性質的疾病(或不同證型)有時又會表現出類同的癥狀。中成藥治療中如何才能做到正確“對癥下藥”，關鍵在于必須正確辯證，抓住疾病的本質。

然而廣大的西醫師未曾進行系統的中醫學理論知識和辨證論治方法學習，臨證派藥時只能根據說明書甚至是藥物名稱，機械的選用中成藥［7］，具體表現在以下幾個方面。辨“病”不辨證:西醫的診斷和治療是以“病”為中心而展開的，辨“病”治療是其根本大法，這種臨證思維直接催生了西醫大夫“但見此病，便用此藥”的錯誤觀念。辨“癥”不辨證:中成藥的說明書中既有針對證型、證候的功能主治，又有疾病特征的描述和相應癥狀的羅列［8］，西醫大夫在不懂辨證論治和中醫理論的條件下，在使用中成藥時往往會選擇后者作為其用藥的依據。辨“藥”不辨證:中成藥名不能真正反映藥物的功效，甚至相差甚遠。臨床中眾多的西醫大夫應用中成藥時，往往只關注藥品名，忽略了它的組方藥味、功能主治和辨證使用。據不完全統計，我國約70%的中成藥是由綜合醫院的西醫醫師開出［9］。2008年，由北京市中醫藥管理局與北京市中醫藥學會共同組織的一項調查發現，北京市綜合醫院西醫開中成藥處方量高達91%以上，不合格率最高為43.4%［10］。這一狀況與劉佩堅的調查分析［11］相一致，據統計中成藥處方醫師中非中醫背景醫師占到約97%，而中醫科醫師僅為2.5%。西醫醫師使用中成藥量之巨大，不合格率之高已經成為中成藥發展的瓶頸。

針對以上問題，行業界積極開展了各種面向西醫醫師的中醫理論培訓和教育，并制定了相關的中成藥臨床使用指南、指導原則［12］和專著。但現有西醫學教育體系不足以支撐西醫醫師的中醫再學習，現實情況也不允許大多數西醫醫師重新學習掌握中醫基礎理論知識和辨證論治，所以以上措施只是在一定程度上解決了問題，中成藥的辨證使用問題依然很嚴峻。

中醫是典型的傳統醫學，其最初和最有效的教授和傳承方式是師帶徒，諸多名家就是通過師帶徒繼承經驗并發揚廣大、不斷創新，如此中醫才幾千年生生不息。所以學習中醫的最有效的方式是掌握并運用前輩的經驗。基于此，我們認為可以利用現代科學技術把名醫的辨證經驗通過可行的途徑以一定的形式精煉總結成各種規律，形成可供西醫醫師利用的決策模型，輔助他們辨證使用中成藥。

2 辨證使用中成藥輔助決策模型的構建思路

辨證論治的過程就是中醫臨床專家在中醫理論的指導下，根據四診信息，判斷患者證候，方證對應地選擇能夠取得最大療效的藥物的統計判別過程。證候是特定患者群體的臨床特征的歸納總結，是體現四診信息和藥物之間對應關系的“隱變量”;當辨證論治這條路行不通的時候，我們可以構建富集中醫辨證選藥經驗的模型，通過與患者四診信息的匹配而后判別選擇中成藥，再現中醫思維下四診信息與中成藥之間的對應關系和辨證論治過程，以達到輔助中成藥辨證使用的目的，見圖1。

圖1 辨證論治與模型決策

模型取代證候作為“中介”聯系四診信息和中成藥的過程稱之為模型決策，模型決策中模型的建立是關鍵。

相對于湯劑的個體化診療，中成藥的研制與應用針對的是的一組患者群體，適應于同一類中成藥的患者個體的臨床信息反映的都是此種中成藥所對應的相同證候信息，所以患者群體的臨床信息在某種程度上是有規律的;不同患者群體的臨床信息所反映的證候是不同的，所以臨床信息的規律是有區別的。可以通過采集這些臨床信息，然后用數據挖掘的方法來探索這些規律，并在此基礎上建立模型。見圖2。

圖2 模型構建思路

其實縱觀整個過程，服用同一類中成藥的患者群體的臨床信息所具有的規律實質上也是對名中醫臨床選藥經驗的在數理上的凝練和總結，西醫醫師利用這些規律使用中成藥的過程在一定程度上是對名中醫經驗的繼承，這符合中醫的傳承方式;患者服用什么樣的中成藥進而進入哪個患者群體，是由名中醫在對患者辨證的基礎上決定的，所以名中醫的辨證決定了患者群體的分類，進而決定了模型的構造，所以說構建的模型寓辨證思維于其中，符合中醫的特點。如圖2。

圖中的“中成藥1”、“中成藥2”、“中成藥3”代表的不是某種中成藥，而是多種功能主治相似的中成藥的組合。

圖中“名中醫辨證”包括兩個過程:具有豐富經驗和可觀門診量的臨床中醫大夫的首次辨證選擇中成藥;在首次辨證判別的基礎上再由具有更高級別和經驗更豐富的名老中醫群體的審核，只有名老中醫一致認為某患者確實適合于選定的中成藥，才可以納入到相對應的患者群體中。對于這種由專家共識決定的“分組標準”，可能存在異議，認為本研究不嚴謹，但是研究的目的不是制定“標準”的中成藥使用指南或規范，而是構建能夠把名中醫的經驗借鑒給西醫大夫以提高中成藥使用水平的模型，本研究不要求在應用了模型以后可以做到百分百的正確，只要可以大大地提高正確率即可。

3 構建辨證使用中成藥輔助決策模型的初步方案(以中風病為例)

3.1 篩選中風病常用中成藥

(1)以國家醫保藥品目錄中治療中風病的中成藥為基礎，查閱文獻篩選出治療中風的所有的臨床常用中成藥，并確定其功效主治。

(2)中成藥分類 根據各中成藥的功能主治將篩選出的常用中成藥在大方向上進行分類，功能主治相似的中成藥不再區分。

3.2 篩選標準人群 篩選標準人群分為兩步:首先是選擇適宜人群;其次，在所選適宜人群的基礎上篩選標準人群。

(1)選擇適宜人群 以病房患者為選擇對象，臨床一線研究者(病房主任醫師)認為適合于某種中成藥治療的患者即為此中成藥的適宜人群，然后收集臨床信息。

(2)篩選標準人群 成立課題專家組，每隔一月組織一次論證會，回顧收集到的中成藥適宜人群的臨床信息，并深入討論適宜人群中的每位患者是否確實適合所對應的中成藥，如果所有專家一致同意某位患者確實適合此種中成藥，即將此患者確定為此種中成藥的標準人群，此處所謂的標準人群實際上是通過專家共識獲得的。

3.3 臨床信息采集

(1)采集內容 臨床信息采集是在研究者納入適宜人群后立即進行的，是進行數據挖掘的基礎資料，包括以下幾個方面:人口學信息;診斷信息(疾病特征);用藥信息;癥狀體征;理化檢查信息;舌象、脈象信息。

本研究采用道生醫藥公司生產的四診儀進行舌象和脈象的采集，利用其產生的可量化的舌圖脈圖及數據進行分析。

(2)采集系統 除了舌象和脈象，以上信息將采用臨床科研共享系統(個體診療臨床科研一體化平臺)［13］進行采集，系統無法滿足的，將根據實際情況補充采集。

3.4 基于數據挖掘構建輔助決策模型 考慮將用藥信息中的中成藥類別作為響應變量，診斷信息、癥狀、體征、理化指標、舌象脈象作為解釋變量，利用關聯規則、聚類方法、經典判別分析方法、隱結構模型［14］、決策分析等方法分別進行數據挖掘。

3.5 模型驗證 在各家參研醫院對決策模型的識別判斷能力進行驗證。其判定結果與國家中風病中醫治療推薦方案和專家意見判定結果相比較，判斷其一致性。根據驗證結果，繼續優化模型。

4 結語

隨著中成藥種類和生產藥廠的不斷增加，中成藥的應用會越來越廣泛。如果辯證使用問題不能及時得到解決，必然會成為中成藥發展的瓶頸。而現行的其他措施沒有得到滿意的效果，正是基于這樣的考慮，利用數據挖掘方法構建辯證使用中成藥決策模型值得探討。構建辨證使用中成藥輔助決策模型的主要難點在于臨床信息的采集和數據挖掘方法的選擇。前者中采集的內容和質量控制尤為重要，只有高質量高匹配的數據才能構建高性能的數字模型;數據挖掘方法眾多，采用什么樣的數據挖掘方法既能適應臨床采集的數據，又能使數字模型的識別能力最佳，也是本研究的難點。

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