聯合介入治療功能性甲狀旁腺癌骨轉移及血鈣危象一例

田慶華，吳春根，顧一峰，劉 芳，程永德

甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）發病率極低，而甲狀旁腺癌發生骨轉移并引起甲狀旁腺功能亢進癥狀在臨床上更為罕見，現將我科近來收治的1例病例報道如下。

臨床資料

患者男，53歲。因“乏力、反復嘔吐伴腰部酸痛3個月，加重3 d”入我院內分泌科。實驗室檢查：血鈣 4.51 mmol/L，血磷1.41 mmol/L，尿鈣26.52 mmol/24 h；血清尿素氮2.7 mmol/L，肌酐 65 μmol/L，ALT 18 u/L，AST 20 u/L，PTH 3 235 ng/ml。診斷為高鈣危象，對癥支持治療以穩定病情。患者既往有右側甲狀旁腺占位，3個月前曾行右側甲狀旁腺腫塊切除術，術后病理提示甲狀旁腺腺癌，術后患者血鈣及甲狀旁腺激素仍居高不下，故2個月前再次行右甲狀旁腺切除+右側喉返神經區淋巴結清掃術。患者入院后PET-CT檢查提示L4椎體占位性病變，轉移瘤可能。體格檢查：L4~5椎體壓痛（±），叩痛（+）。遂在CT引導下行L4椎體穿刺活檢，病理結果提示轉移性甲狀旁腺腺癌。經鮭魚降鈣素、呋塞米、唑來膦酸等內科治療無法維持血鈣水平正常，故轉入我科擬對L4椎體轉移灶行介入治療。

經患者及家屬知情同意，在DSA引導下對患者實施射頻消融術（RFA）聯合經皮椎體成形術（PVP）。患者取俯臥位，在雙側小腿內后側皮膚粘貼電極片，并在兩電極片之間隔一絕緣墊。將骨穿刺針（13 G，COOK公司，美國）穿入L4椎體前中1/3，先予以RFA術，在透視下置入RITA射頻電極針（UniBlate17G AngioDynamics公司，美國），RFA功率約 50 W，從低功率開始，預設溫度為90℃，消融時間為10 mim。然后調和骨水泥（Simplex-P，Howmedica公司，美國），待黏稠后在實時影像監視下用高壓注射器（山東冠龍公司）緩慢注入病灶。手術順利，骨水泥注入量約為 6 ml，術后行CT平掃評價骨水泥分布情況（圖1）并密切隨訪患者血鈣、甲狀旁腺激素等生化指標的變化（圖2、圖3）。

討論

PTC是十分罕見的內分泌惡性腫瘤，發病率極低，僅占原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）的 0.11%～0.15%［1］，占國際癌癥數據庫（NCDB）中所有腫瘤發病率的 0.005%［2］，發病年齡較輕，以20～50歲多見，女性多于男性（2∶1）。PTC的病因不明，惡性程度差異較大，約80%的腫瘤細胞分化較好，一般沒有侵襲性，生長緩慢，惡性程度較低，少有淋巴或骨骼、肺臟等遠處轉移［3］。由于大部分PTC可分泌 PTH，因此PHPT為其主要的臨床表現，包括骨關節痛、骨質疏松、病理性骨折、尿路結石、惡心、嘔吐，煩渴、精神抑郁或狂躁，甚至胰腺炎等［5］。絕大多數患者預后良好，在NCBD的研究中，5年和10年的存活率為85.5%和49.0%。考慮到本例患者先后已行2次開放手術，術后仍然表現出明顯的PHPT癥狀，說明腫瘤復發或體內存在轉移灶。PET-CT掃描及CT引導下的穿刺活檢結果證實了并非腫瘤復發，而是L4椎體發生了骨轉移；故該病例較為特殊、罕見。

PTC的有效治療方法是外科手術切除原發病灶及周圍組織，而對于發生骨骼等遠處轉移的PTC患者，則多采取放療、化療、雙磷酸鹽類等綜合治療手段。本例患者由于原發灶已切除并發生L4椎體轉移，可以考慮介入治療方法。近年來，RFA聯合PVP治療脊柱轉移性腫瘤已經取得了不錯的臨床效果［5-6］，兩者具有協同滅活腫瘤、增強脊柱強度和止痛作用。射頻針產熱可以摧毀靶范圍內的腫瘤細胞及其分泌的細胞因子、病灶周圍的神經末梢等［7］，PVP術可以提供即刻的加固骨骼和預防微骨折作用。

圖1 L4椎體手術前后圖像

成功的手術一般會引起嚴重的低鈣血癥，這時需口服和靜脈補充鈣劑，當饑餓骨緩解，其余甲狀旁腺恢復功能后，再減少鈣的補充［8］。本例患者術后腰痛有所好轉，血鈣及甲狀旁腺激素水平均降為正常水平，分別由術前的3.66 mmol/L、2 853 ng/L降為2.29 mmol/L、60.14 ng/L，這說明L4椎體轉移灶幾乎完全被滅活。但術后3 d內血鈣一直低于正常，最低達1.47 mmol/L，患者有四肢發麻、抽搐癥狀，予以葡萄糖酸鈣等鈣劑后癥狀消失。這是由于L4椎體甲狀旁腺轉移病灶被滅活后，加之右側甲狀旁腺已被切除，體內甲狀旁腺激素水平突然大幅度降低，同時“饑餓骨”大量吸收鈣離子——所謂的“饑餓骨綜合征”，從而導致了甲狀旁腺低危象。術后隨訪過程中，患者甲狀旁腺激素水平持續維持在正常水平，這也間接說明了RFA聯合PVP手術對L4椎體轉移灶的滅活較為徹底。

圖2 血鈣變化曲線

本例通過RFA聯合PVP的方法有效滅活了甲狀旁腺癌骨轉移灶，糾正了患者持續3個月的甲狀旁危象及高鈣血癥，取得了較為滿意的臨床效果，為以后此類疾病的治療提供了一種值得借鑒的思路。

圖3 甲狀旁腺激素變化曲線

［1］Cordeiro AC，Montenegro FL，Kulcsar MA，et al.Parathyoid carcinoma［J］.Am J Surg，1998，175： 52-55.

［2］Hundahl S，Fleming ID，Fremgen AM，et al.Two hundred eighty-six cases of parathyroid carcinoma treated in the U.S.between 1985-1995：a National Cancer Data Base Report.The American College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society［J］.Cancer，1999，86： 538-544.

［3］徐少明，王 平，鄭毅雄，等．甲狀旁腺癌［J］．中華內分泌代謝雜志，2003，19：498-499．

［4］Tsuboi K，Takamura M，Sato Y，et al.Severe acute pancreatitis as an initial manifestation of primary hyperparathyroid adenoma in a pediatric patient［J］.Pancreas，2007，35： 100-101.

［5］Lane MD，Le HB，Lee S，et al.Combination radiofrequency ablation and cementoplasty for palliative treatment of painful neoplastic bone metastasis：experience with 53 treated lesions in 36 patients［J］.Skeletal Radiol，2011，40： 25-32.

［6］王衛國，吳春根，程永德，等．射頻消融術聯合經皮椎體成形術治療脊柱轉移性腫瘤 ［J］．介入放射學雜志，2009，18：362-366．

［7］Callstrom MR，Charboneau JW，Goetz MP，et al.Painful metastases involving bone：feasibility of percutaneous CT-and US-guided radio-frequency ablation［J］.Radiology，2002，224：87-97.

［8］羅海峰，王忠裕．甲狀旁腺癌 ［J］．中國實用外科雜志，2009，29： 514-516．