Chauffeur骨折成傷機制法醫學鑒定1例

杜宇

（中國刑事警察學院 法醫系，遼寧 沈陽110035）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端骨關節面3cm以內的骨折，1783年Pouteau首次對其進行描述，橈骨遠端骨折約占急診骨折的1/6[1]，前臂骨折的3/4[2]，是腕關節最易骨折的部位，其中橈腕關節內骨折約占橈骨遠端骨折的25%[3]。隨著交通業和建筑業的飛速發展，高能量損傷增多，橈骨遠端粉碎或關節內骨折的發生率不斷提高。Chauffeur骨折既是一種橈骨遠端經關節面的矢狀斜行骨折。近年來法醫檢案中Chauffeur骨折發生率及其成傷原因的糾紛案例逐年增多，目前國內外關于Chauffeur等以往發生率較低的骨折類型研究較少，且現有研究集中于該類骨折的治療及預后方面，其發生機制研究資料匱乏，而骨折成傷機制即骨折成因鑒定與分析對于還原案件的真實過程，合理解決糾紛，準確判斷責任，公平正確處理案件至關重要。

1 案例

1.1 案情摘要

2010年某日，甲、乙二人因口角而發生廝打，廝打過程中甲右側橈骨遠端骨折。甲報案稱在廝打過程中乙用磚塊（傷者描述打擊磚塊為常見建筑用紅色方磚）平面直接打擊于其右腕部背面，造成其骨折，乙否認曾用磚塊打擊甲，稱兩人廝打過程中甲曾摔倒，摔倒時右手支撐地面，認為甲骨折系摔跌時造成，公安機關要求就甲右側橈骨遠端骨折成傷機制進行鑒定。

1.2 傷情摘要

傷后2h臨床專科檢查：右腕部腫脹明顯，橈骨遠端壓痛（+），骨擦感及異?；顒樱?），右手橈側手指麻木感，右腕部背面未檢見表皮剝脫。

影像學檢查：右橈骨遠端內側經關節面的矢狀斜行骨折，骨折斷端錯位，累及腕掌關節面，尺骨頭及尺骨莖突未見損傷（見圖1）。

圖1 Chauffeur骨折：橈骨遠端內側經腕掌關節面的矢狀斜行骨折，骨折斷端輕度錯位

2 討論

2.1 橈骨遠端的解剖結構與生物力學性能

橈骨遠端膨大，其掌側面較平而背面凸隆，存在明顯的背側結節及3條縱溝，為伸肌腱經過處，溝間縱嵴附著伸肌支持帶。肌腱均在伸肌支持帶的束縛下與骨面緊貼，因此當橈骨遠端骨折時容易引發伸肌腱的損傷。橈骨遠端有3個凹陷的關節面，從外向內依次為舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺側呈矢狀位的尺切跡，分別與舟骨、月骨、尺骨頭構成關節。橈骨遠端是手和前臂之間力量傳遞的必經途徑，橈腕關節的動力學顯示，80%的應力通過橈腕關節傳遞，另有約20%的應力通過尺腕關節，其中橈骨遠端的舟骨凹承受了約46%的應力，月骨凹承受了32%的應力，月骨的尺側半向尺骨遠端傳遞了14%的應力，三角骨也向尺骨傳遞了8%的應力[4]。橈骨遠端是骨結構從截面為四邊形的橈骨遠端向截面為三角形的橈骨干發生形態變化的區域，骨松質外面僅裹以極薄的骨密質，骨密質內為承受壓力較小的松質骨。由于關節面不平整，骨折后橈骨長度縮短，掌傾角和尺偏角減少甚至消失等原因常引起腕關節退變，創傷性關節炎，下尺橈關節和腕中關節失穩，尺骨撞擊綜合癥等并發癥，進而引起腕關節無力、畸形、短縮、僵硬、疼痛、活動受限等一系列表現[5]。

2.2 Chauffeur骨折成傷機制分析

橈骨遠端骨折形態及斷端移位情況錯綜復雜，分類方法很多，目前最常用的是人名命名分類法，包括Colles，Smith，Barton，Chauffeur，Cotton 骨折等類型；另外根據是否涉及關節面可分為關節內（Barton，Chauffeur骨折）和關節外骨折（Colles，Smith 骨折），橈骨遠端各型骨折形成機制不同。Chauffeur骨折于1910年由Chauffeur首先描述，最初指橈骨莖突的撕脫骨折伴腕關節尺側移位，目前認為包括全部橈骨遠端經關節面的矢狀斜行骨折，按骨折部位分為內側型和外側型，因常伴有腕骨間韌帶斷裂和腕骨分離，治療效果欠佳。

Chauffeur骨折主要臨床表現為腕部腫脹明顯，橈骨遠端壓痛（+），骨擦感及異常活動（+），橈側手指麻木感等。影像學檢查顯示橈骨遠端內側或外側的經關節面的矢狀斜行骨折，骨折斷端錯位，累及腕掌關節面。

研究證實，橈骨遠端骨折是與跌倒相關的最為常見的損傷[6]。人體在向前跌倒的過程中，上肢具有保護頭部、胸部等重要臟器，以減輕或消除對這些重要器官損害的生理功能應激，同時，上肢吸收倒地時所產生的撞擊能量。研究顯示，腕關節部位遭受1.1～4.1kN的沖擊力足以造成橈骨遠端骨折[7]，而Chiu[8]和Kim等[9]通過動力學實驗測試和模型計算兩方面證實，意外跌倒時地面所產生的沖擊力均超過上述域值。由于人體在行走時上下肢前后交替運動，因此跌倒時雙上肢并不一定對稱，這使在跌倒的瞬時，通常一側先著地，這種運動學和動力學的變化也增加了橈骨遠端骨折的發生率。人體跌倒時約80%的應力通過橈腕關節傳遞，主要經橈腕關節的舟骨凹和月骨凹傳遞給橈骨遠端而形成橈骨遠端骨折，但具體造成何種形態的橈骨遠端骨折可能取決于跌倒后受力大小、方向及骨本身的力學強度等。Chauffeur骨折是橈骨遠端經關節面的矢狀斜行骨折，其成傷機制主要為跌倒或手處于固定位遭受鈍性外力時造成的腕關節軸向壓縮創傷所致，身體前傾跌倒，前臂旋前，手掌背伸掌心著地時，地面的沖擊力通過月骨或舟骨經月骨凹或舟骨凹沿橈骨長軸方向傳遞至橈骨遠端內側或外側，使橈骨遠端內側或外側在軸向外力下產生縱向擠壓，形成Chauffeur骨折。

2.3 法醫學檢驗

本案例中傷者甲右腕部腫脹明顯，橈骨遠端壓痛（+），骨擦感及異常活動（+），送檢的影像片檢驗見其右橈骨遠端內側經關節面矢狀斜行骨折，骨折斷端錯位，累及腕掌關節面，為典型的Chauffeur骨折。

分析其成傷機制符合間接軸向外力作用所致，倒地摔跌時手掌撐地，地面的沖擊力通過月骨沿橈骨長軸方向傳至橈骨遠端內側可以形成。其次，考慮傷者所描述的打擊磚塊為表面較粗糙且具有一定接觸面的致傷物，如本例損傷為磚塊打擊形成，其右腕部背面存在表皮剝脫可能性極大，但本例檢驗未發現傷者右腕部背面存在表皮剝脫等損傷。同時，人體腕部背面相對面積較小且不平整，磚塊類致傷物以其平面打擊時，尺骨莖突作為腕部背面局部相對突出部位更易于形成損傷，而本例未檢見尺骨莖突損傷存在。綜合Chauffeur骨折形態、成傷機理及法醫學檢驗所見分析，可以認定本例甲某右橈骨遠端Chauffeur骨折，應為間接軸向外力作用所致，倒地摔跌時手掌撐地可以形成，而不具備磚塊直接打擊腕部背面所致損傷特點。

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