北京市社區居民健康檔案使用情況調查研究

劉小平 劉 鋼 趙 京 袁杏巧 趙亞利 楊 浩

(1.首都醫科大學公共衛生與家庭醫學學院全科醫學系，北京100069;2.北京市社區衛生服務管理中心，北京100053;3.北京市朝陽區東風社區衛生服務中心，北京100025;4.首都醫科大學預防班2006級，北京100069)

健康檔案(health records)是記錄居民健康狀況的系統性文件，是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現多渠道信息動態收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源［1］。在社區醫生日常診療及服務工作中，健康檔案是重要的工具，在教學、科研及司法工作等方面也是寶貴的資料［2-3］。只有建立完整、真實的健康檔案，并在日常診療及服務工作中動態使用的健康檔案，才能提供優質、綜合、連續的社區衛生服務。因此，了解社區居民健康檔案利用和使用情況，對于促進健康檔案的規范管理、提高社區衛生服務質量及促進社區衛生服務可持續發展具有重要意義。

2008年北京市委、市政府把為居民建立健康檔案作為“北京市2008年在直接關系群眾生活方面所辦的重要實事”之一，在全市推行“全民建檔”工作，并在2008年底完成了這一項重要的建檔工程［4］。為了解北京市全民建檔工作完成后健康檔案的管理和使用情況，促進健康檔案的規范管理和有效使用，我們開展了2010年北京市社區居民健康檔案使用情況的調查及評價研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本調查研究的對象是北京市18個區縣已全面建立健康檔案并開展社區衛生服務工作的社區衛生服務站，調查社區衛生服務站居民健康檔案的使用情況。

1.2 研究方法

在全市18個區縣采用簡單隨機抽樣，每個區按比例抽取5～7家社區衛生服務站，18個區縣共抽取109家社區衛生服務機構進行健康檔案調查。從這109家社區衛生服務機構中，采用系統抽樣方法，抽取2 699份家庭和6 310個人紙質健康檔案，調查2010年健康檔案整體利用情況;用系統抽樣方法從門診登記本中隨機抽取6 480個患者，調取其健康檔案，核對就診日健康檔案記錄情況，有記錄視為“使用了”健康檔案;在使用電子健康檔案的機構，從門診登記本(或門診登記系統)中抽取2 240名就診者，調取電子健康檔案，核對就診日電子健康檔案記錄情況，有記錄視為“使用了”電子健康檔案。健康檔案利用情況調查內容主要包括有無利用、利用次數、記錄項目等內容。健康檔案門診使用情況調查主要包括患者基本情況、疾病診斷、檔案有無記錄及記錄形式等內容。

1.3 統計學方法

用Epidata3.1建立數據庫，用SPSS17.0進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康檔案整體利用情況

2.1.1 健康檔案整體利用率

居民健康檔案的利用率采用兩種方式計算，一種是以健康檔案袋為調查統計單位的家庭健康檔案利用率，另一種是個人健康檔案利用率，2種利用率均以年為調查時間單位［5］。調查結果顯示，2 699份紙質家庭健康檔案，一年內有利用記錄的1 584份，家庭健康檔案利用率為58.7%(1 584/2 699)，說明半數以上家庭健康檔案得到利用，沒有成為“死檔”，也說明社區衛生服務機構1年內對轄區半數以上的已建檔家庭至少有過1次接觸和聯系;6 310份個人健康檔案中，有利用記錄的2 414份，個人健康檔案利用率為38.3%(2 414/6 310)，說明社區衛生服務機構1年內對轄區三分之一的已建檔居民至少有過1次接觸和聯系。已使用的健康檔案，利用次數在5次以內的1 609份，占66.7%(1 609/2 414)，說明盡管利用過的健康檔案，多數利用次數還是比較低。

2.1.2 健康檔案利用內容

從個人健康檔案利用內容看，門診記錄利用比率最高，為58.1%(1 402/2 414)，其次為隨訪記錄和慢病管理記錄，分別為49.9%(1 204/2 414)和42.8%(1 033/2 414)，周期性健康檢查記錄29.6%(715/2 414)，健康教育記錄為26.8%(648/2 414)，其他利用到的內容包括個人和家庭主要問題目錄、病情流程表等，比率都在20%以下。說明健康檔案的利用(記錄)內容以門診、隨訪記錄、慢病管理以及周期性健康檢查等工作為主。

2.2 門診健康檔案的使用情況

2.2.1 紙質健康檔案門診使用率及記錄形式

抽取6 480份門診登記患者的健康檔案，患者就診日使用了紙質健康檔案的2 711份，紙質健康檔案門診使用率為41.8%(2 711/6 480)。在使用的健康檔案中，記錄形式以一般門診記錄為主，占69.2%(1 876/2 711)，其次為 SOAP形式，占 23.6%(641/2 711)，其他形式占7.2%(194/2 711)。

2.2.2 就診患者年齡對紙質健康檔案門診使用率的影響分析

從各年齡組紙質檔案使用情況看，高年齡組紙質檔案門診使用率比低年齡組高，各年齡組紙質檔案使用率之間的比較，差異具有統計學意義(χ2=42.122，P=0.001)，詳見表1。

表1 各年齡段紙質健康檔案的使用情況比較Tab.1 The utilization rate of health records according to age n(%)

2.2.3 不同疾病患者門診紙質健康檔案的使用情況比較

調查結果顯示，高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)和腦卒中4種重點管理的慢性病健康檔案使用率50.8%(1 969/3 878)，高于其他疾病的健康檔案使用率28.5%(742/2 602)，差異具有統計學意義(P＜0.001)(表2)。說明社區門診健康檔案記錄主要在重點管理的慢性病上。

2.2.4 門診電子健康檔案使用情況

如果以門診電子檔案主訴、檢查、診斷或處理計劃填寫了一項記錄就視為“使用”，則門診電子健康檔案使用率為94.9%(2 125/2 240)。而主訴、檢查、診斷或處理計劃都填寫的電子健康檔案(完整記錄)為1 260份，比率為56.3%，單項記錄中，主訴和檢查記錄未填寫的相對較多，詳見表3。上述結果說明，盡管健康檔案信息化能提高健康檔案的使用率，但如不加強對電子健康檔案的規范管理，也同樣可能會出現書寫不規范的問題。

表2 4種慢性病和其他疾病健康檔案使用情況比較Tab.2 The utilization rate of health records of the four chronic diseases compared with other cases n(%)

表3 門診電子檔案填寫內容Tab.3 The content of outpatient electronic health records

3 討論

社區衛生服務機構建立健康檔案后，日常診療工作及開展社區衛生服務工作中不使用不更新健康檔案內容，造成“死檔”的現象普遍存在［6-7］，這將嚴重影響社區衛生服務工作的質量及可持續發展，因此，加強健康檔案使用的管理工作應該成為社區衛生服務規范管理的重要組成部分［8］。而調查及評價健康檔案的利用及使用情況，能夠促進健康檔案有效利用和使用，促進健康檔案的規范管理。本研究調查結果顯示，北京市社區衛生服務機構已經在工作中有意識使用健康檔案，多數家庭健康檔案得到利用，沒有成為死檔，說明這方面的管理工作有一定成效。將來的工作應該在進一步提高健康檔案使用率的同時，加強健康檔案的質量評價和管理，以促進社區衛生服務質量的提高。

社區衛生服務機構普遍使用電子健康檔案是未來發展趨勢［9］，但有了電子檔案并不意味著能得到很好的利用，本研究調查使用電子檔案的機構多是條件較好、開展社區衛生服務時間較長的機構，但調查結果顯示，主訴、檢查、診斷或處理計劃都有輸入記錄的比率僅為56.3%，盡管有的機構在程序上把上述內容設為必填項，但我們注意到，仍有許多應付、不規范填寫的現象，這也提示了應加強電子檔案記錄的規范管理及相關研究工作。

［1］衛生部.健康檔案基本架構與數據標準(試行)［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc4359.doc.

［2］梁萬年.全科醫學［M］.北京:高等教育出版社，2004.

［3］李孟智.家庭醫學與全民健保醫業管理［M］.臺北:合記圖書出版社，2003.

［4］許峻峰，趙京.北京市建立社區衛生健康檔案概述［J］.中華健康管理學雜志，2010，4(2):67.

［5］劉小平，劉華，秦天剛，等.北京市大興區社區衛生服務站居民健康檔案使用情況調查［J］.中國全科醫學，2005，8(23):1993-1994.

［6］胡睿.九成已建居民健康檔案面臨重建之困“死檔”如何復活?［EB/OL］.http://www.mdweekly.com.cn/article.asp?id=24634，2010-04-23.

［7］章微等.社區醫院健康檔多成死檔［EB/OL］.http://www.nhaidu.com/news/28/n-44028.html，2011-11-23.

［8］劉利群，郭浩巖.居民健康檔案管理中需要回答的十個問題［J］.中國全科醫學雜志，2010，13(11A):3475－3476.

［9］劉德香，馬海燕，郭清.我國電子健康檔案建設面臨的問題及對策［J］.醫學信息學雜志，2010，31(6):1－4.