卵巢腫瘤二維及三維超聲形態學誤診原因分析

郭琳娜，黃 帆

（天津市中心婦產科醫院超聲科，天津 300100）

卵巢癌是女性常見的婦科腫瘤之一，是引起婦女死亡的主要原因。雖然早期發現的存活率目前已上升至90%[1]，但將近3/4的女性發現時已經是晚期，且5年存活率僅為30%，預后差[2]。卵巢癌組織類型復雜，鑒別非常困難，因此有效鑒別卵巢腫物良惡性尤為重要。幾十年來，超聲技術飛速發展，相繼出現經腹、經陰道二維超聲，彩色及頻譜多普勒，彩色多普勒能量圖和三維超聲，用于卵巢腫瘤的診斷并預測其良惡性，其診斷準確率逐步提高[3]。本研究將三維超聲成像技術與傳統二維超聲比較探討三維超聲的優勢，評價三維超聲在卵巢腫瘤診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年10月—2013年3月在我院婦科住院治療的卵巢腫瘤患者62例，根據手術及術后病理診斷結果，將其分為良性組37例（包括畸胎瘤13例，漿液性囊腺瘤9例，黏液性囊腺瘤10例，勃勒納氏瘤2例，纖維瘤3例），患者年齡19～78 歲，平均（46.1±2.4）歲；惡性組 25 例（包括子宮內膜樣癌3例，漿液性囊腺癌9例，黏液性囊腺癌5例，顆粒細胞瘤2例，間質細胞肉瘤1例，卵黃囊瘤1例，庫肯勃格瘤4例），患者年齡 15～71歲，平均（50.2±3.0）歲，術前均未接受化療或放療。

1.2 儀器與方法

應用美國GE公司生產的Voluson 730 Expert四維超聲診斷儀，探頭為經腹凸陣三維容積探頭，頻率 2.0～5.0 MHz。患者適度充盈膀胱，取仰臥位，用二維超聲檢查記錄卵巢腫瘤的位置、大小、形態、內部回聲及結構（分隔、乳頭等）、有無腹水、腹腔種植、大網膜增厚及肝臟轉移灶等情況，做出初步診斷。在獲取最佳二維灰階、彩色血流圖、能量圖后，啟動三維程序，調整好立體數據框大小，將感興趣區置于取樣框內，探頭固定于體表不動，囑患者屏住呼吸確保圖像質量，對感興趣區進行原位扇形掃查，分別獲得清晰的三維灰階（用于分析立體的組織結構）、三維彩色多普勒血流圖像（用于分析立體的血管構型）、三維能量多普勒圖像（用于分析細小低速的血流）。每個病變取樣2～3次，每次取樣時間5～10 s，計算機自動進行三維重建，選取最佳圖像存盤留檔。取樣結束后，應用壁龕模式、表面模式，透明模式（最大、最小模式、X線模式）和混合模式等對腫瘤進行立體重建，適當利用Migcut剪切功能觀察病變的內部回聲及結構、表面形態、血管分布及與周圍組織的關系。一些后處理操作還包括調整閾值、Gamma曲線、Gray及Color的調配，控制高低臨界，調整表面、光滑及紋理模式的比例，獲得優質的三維圖像。結合二維超聲對卵巢腫瘤做出診斷，并與二維超聲圖像對比，確定是否三維超聲成像要優于單純二維超聲。所有病例均于術前1周內行超聲檢查。

1.3 統計學處理

分別計算二維超聲及三維超聲鑒別診斷卵巢良惡性腫瘤的準確率和誤診率。

2 結果

2.1 二維超聲診斷卵巢腫瘤的準確率和誤診率

多數情況下可以通過卵巢腫瘤的二維超聲圖像特點包括基本形態、囊實性、內部結構、后方回聲、血流信號以及是否合并腹水等確定其病理性質。本研究中單純利用二維灰階超聲正確診斷卵巢腫瘤48例，準確率為77.4%，誤診病例共14例，其中8例分別因形態不規則、包膜欠清、內回聲復雜、實性區多、乳頭狀突起稍多、基底部寬、分隔囊壁厚>3 mm、厚薄不均毛糙、伴有腹水、盆壁不光滑等原因被誤診為惡性腫物，6例分別因形態尚規則、邊界清、實性均勻回聲、內未見明顯乳頭樣突起、分隔囊壁薄而規則、不伴腹水、未探及明顯血流等原因被誤認為良性腫瘤，誤診率為22.6%。

2.2 三維超聲診斷卵巢腫瘤的準確率和誤診率

多種三維超聲重建成像技術的互相結合使62個卵巢腫瘤病灶的顯示更加逼真，清晰直觀，立體感強，空間位置關系明確，能清楚地顯示二維超聲無法顯示的腫瘤內部細微結構：包括分隔的薄厚、是否規則及光滑度（圖1），微小乳頭狀突起的形態、大小、數目（圖2），病變基底的寬窄及有無蒂、三維血管分布及低速血流的顯示（圖3）等，為二維超聲提供更豐富的診斷信息。本研究三維超聲正確診斷卵巢腫瘤58例，準確率達93.5%，其中將6例單純利用二維超聲誤診為惡性腫瘤及4例誤診為良性腫瘤共10例誤診病例得以正確診斷，誤診病例共4例，誤診率為6.5%。本組三維超聲檢查的卵巢乳頭狀囊腺瘤中最小乳頭為2 mm×2.5 mm（圖4）。

3 討論

傳統的二維超聲仍是初步鑒別診斷卵巢腫物良惡性的基礎，但是由于良惡性卵巢腫瘤的形態特點有交叉，極易混淆，性質完全不同的卵巢腫瘤可產生相似的聲像圖，而性質相同的病理改變又可表現為不同的圖像，往往不易鑒別，研究指出其誤診率為20%[4]，與本研究相符，因此需要其他技術來輔助診斷。

彩色多普勒通過血管分布的特點包括位置、方向、多少、粗細、形態以及是否為低阻力指數來進一步評價卵巢腫瘤的性質，但是由于其成像原理受探測角度的影響較大，易產生混疊現象，且其對低流量低流速的血流不能完整顯示，因此不能充分顯示血管分布，阻力指數等參數常不易獲得[5]。本研究中3例誤診病例就因彩色多普勒顯示血流不豐富而導致誤診。

二維超聲對于較小的卵巢惡性腫瘤（直徑≤2 cm）及腫瘤內壁上較小的乳頭狀突起（直徑≤3 mm）容易漏診。三維重建的表面成像技術能直觀立體顯示腫物包膜厚度、內壁光滑度、有無蒂、分隔、乳頭大小數目及細小顆粒，尤其對囊性腫物內小乳頭狀突起（<3 mm）等細微結構的觀察，較二維超聲提供了更為豐富的信息，有利于卵巢腫物的早期診斷和良惡性鑒別。

本研究中5例因二維超聲觀察囊腫內有乳頭狀突起而誤診為惡性腫瘤，利用三維表面成像模式觀察囊腫內壁乳頭狀突起尚平滑，分隔薄而規則，從而避免了誤診。3例因二維超聲顯示腫物內未發現明顯乳頭狀突起誤診為良性的惡性卵巢上皮性腫瘤，通過三維表面模式觀察內壁乳頭樣突出雖小但豐富，形態不規則從而避免了誤診。

1例畸胎瘤誤診病例通過表面模式觀察到小的實性團與囊壁存在縫隙，有一個細小的蒂，而非由囊壁突向囊腔，結合透明模式可觀察到實性區內有散在強回聲斑從而避免誤診為漿液性囊腺癌。1例惡性包塊二維超聲顯示實性區均勻，與子宮關系密切，通過表面模式觀察包塊與子宮不相連、無蒂，且通過透明模式的最小回聲模式觀察未發現由子宮發出滋養血管供應腫塊，故避免將惡性腫瘤誤診為子宮肌瘤。

能量多普勒由于其顯示的血流不受探測角度的影響，對低速、微小和迂曲的血管亦能完整連續顯示，較彩色多普勒有更高的血流檢出率，與三維技術結合，則顯示為有立體效果的血管樹，從而形象直觀地顯示腫瘤內血管分布、走行、分支情況，達到無創“三維血管造影”的效果[6]。三維能量多普勒對小乳頭狀突起及分隔內的小血管的顯示更加敏感，有利于早期發現卵巢癌[7]。同時利用Magicut“電子切割刀”技術剪掉圖像中影響視線的組織，通過平移和旋轉從多切面多角度著重對感興趣區進行更加細致的觀察。大多數的學者一致認為[8-9]，無血管分布或規則分布的腫物提示良性，復雜分布的腫物提示惡性，通過旋轉功能觀察血管樹走行的復雜性，比二維超聲在鑒別卵巢腫物良惡性上更加具有優越性。

本研究誤診病例中，3例誤診為良性的腫瘤因結合三維能量多普勒觀察到乳頭內及實性區有豐富的血流信號故正確診斷為惡性腫物。1例纖維瘤病例因實性腫物伴大量腹水誤診為惡性，利用三維表面模式觀察盆壁尚光滑，三維能量多普勒示腫塊內血流不豐富從而避免誤診。仍有4例三維超聲與二維超聲表現無明顯差異故無法將其識別。

三維超聲采樣時間短，數據易于存儲，三維超聲立體成像用計算機控制，最大程度地避免了人為因素的干擾，可重復性高[10]，待患者離開后可以進行三維圖像重建，圖像逼真、直觀，進一步評價卵巢腫瘤的性質。但是三維成像主要依賴于二維圖像提供的灰階信息，二維圖像的質量直接影響三維成像效果，三維超聲在鑒別腫物性質時，仍應以二維超聲及彩色多普勒為基礎，不能單獨使用，三維超聲可以作為二維超聲的補充，但不能代替二維超聲。有學者認為大多數的卵巢腫瘤仍可用二維超聲掃查，只有實性或囊實性腫物應該使用三維超聲[11]。

總之，由二維成像向三維成像發展是醫學發展的總趨勢。多種三維超聲成像新技術的相互結合-復合三維超聲成像技術的出現從形態學及血管分布方面均能提供較二維超聲更為豐富的三維空間信息，與傳統的二維超聲相比存在更大的優勢，進一步提高了診斷卵巢腫瘤的準確率。三維超聲可能將成為未來婦科腫瘤學研究和附件惡性腫瘤臨床實踐評估的一種重要方式。

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