320排容積CTA與DSA診斷顱內小動脈瘤的對比研究

北京市昌平區醫院（102200）高連冬

在腦血管意外中，蛛網膜下腔出血發病率高居第三，顱內動脈瘤是其主要病因之一，其死亡率較高（50%）[1]，迅速診斷和治療對蛛網膜下腔出血的死亡率降低和預后改善非常重要，特別是動脈瘤的形狀、位置、數目，對治療方法選擇至關重要。目前，常用的影像學診斷方法包括數字減影血管造影（DSA），多排螺旋CT血管造影（MDCTA），磁共振血管造影（MRA）等，其中DSA仍被公認為診斷顱內動脈瘤的金標準，但存在創傷性大、并發癥多、費用高、檢查時間長等諸多限制，一般不作為篩查顱內動脈瘤的首選檢查。過去觀點認為顱內小動脈瘤受顱底骨質干擾大，普通CTA漏診率較高[2]。隨著64排CT技術迅速發展，320排動態容積CTA對顱內小動脈瘤（直徑≤5mm）檢出率明顯增加，甚至在微小動脈瘤（直徑＜3mm）檢出率與DSA類似。本文研究目的是320排容積CT血管造影在顱內小動脈瘤替代DSA的臨床診斷價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料 2010年6月～2012年12月我院急診病人蛛網膜下腔出血行320排容積CT血管成像48例（年齡范圍29～68歲，平均58.1歲），其中23例行DSA檢查患者且直徑≤5mm為總樣本數，男10例，女13例，CTA檢出顱內小動脈瘤20個，DSA檢出顱內小動脈瘤21個。

1.2 檢查方法 所有檢查CT設備采用Toshiba Aquilion One 320排容積CT進行容積掃描。掃描步驟：①患者取仰臥位，頭先進，常規采用簡易頭帶進行頭部固定，易躁動病人需加固其頭部。②18G套管針行右側肘正中靜脈穿刺，經Nemoto高壓注射器以5～6mL/s 流率注射非離子型對比劑（優維顯，370mgI/mL）60mL，掃描范圍從顱頂至顱底16cm。數據采集320×0.5mm，轉速0.75s，管電壓80kv，管電流150～300mA，掃描時間：7～50s（采集13～16組容積圖像，依個體循環時間不同）。③原始容積數據和去骨減影后容積數據傳至Vitrea Fx6.1工作站進行圖像后處理，行多平面重建（Multiple Plane Reconstruction，MPR）、容積再現（Volume Reconstruction，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）等多種重建方法進行全腦血管多期觀察。

附表1 DSA與CTA圖像評價結果

附表2 動脈瘤大小CTA與DSA比較結果

附表3 動脈瘤部位CTA與DSA比較結果

所有檢查DSA設備均使用PHILIPS INTEGRIS ALLURA 12，通過股動脈穿刺、插管，選擇性分別置于患者的雙側頸內動脈及雙側椎動脈開口部，在諸掃描位置用非離子型對比劑（優維顯，370mgI/mL）分別選擇性行頸內動脈和椎動脈造影術。

1.3 圖像評價及統計分析 減影后CTA圖像由2名有經驗的放射科副主任醫師以上評價圖像質量；DSA圖像各由1名神經外科及放射科副主任醫師評價圖像質量，并將評價結果比較。圖像質量有以下幾種標準：①最佳圖像質量：血管結構清楚，無偽影干擾；②一般圖像質量：可見部分面顱骨偽影，圖像基本滿足影像診斷要求；③圖像質量較差：殘余大量骨片偽影，不能滿足影像診斷要求。在原始圖像、去骨減影后VR圖像及MPR等基礎上進行動脈瘤的測量及診斷，分別測量動脈瘤的位置、最大囊直徑和瘤頸等數據。回顧性進行數據統計學分析，統計學軟件為SPSS13.0（NcMemar TEST），見附表1、2和3。

2 結果

本項研究中CTA圖像中9例最佳圖像成像，11例一般圖像質量最佳，1例圖像質量較差。DSA圖像質量評估均為最佳。

CTA共檢出顱內小動脈瘤20個，本組數據為單發病變，其中1例后交通動脈呈瘤樣擴張，1年復查后演變成動脈瘤（見附圖1A～E）。DSA檢出21例，2例患者未被CTA和DSA檢出動脈瘤。兩種檢查方法動脈瘤形態（囊狀和粟粒狀）、瘤體、瘤頸（見附圖2A～B）顯示基本一致，其1例DSA檢出動脈瘤較CTA略增大（見附圖3A～B）。20例動脈瘤中，CTA檢出微小動脈瘤者7例，DSA檢出8例。320排動態容積CT腦血管造影檢出顱內小動脈瘤敏感度、特異度和準確度分別為0.95、1.00、0.95。配對卡方檢驗：P＝1.0，提示兩種檢測方法統計學無明顯差別。

3 討論

顱內動脈瘤的最理想影像學診斷方法應包括以下幾方面：具有無創性、操作簡單、時間短、并發癥少等特點，并提供額外的信息（動脈瘤位置、周邊血管解剖、血管壁鈣化、管腔內血栓形成）。到目前為止，320排容積CTA作為一種DSA替代方法，已成為臨床上篩查動脈瘤所引起蛛網膜下腔出血的非侵入性首選檢查，尤其對于急診或病情危重、不能耐受DSA檢查等患者。與傳統的DSA相比，320排動態容積CT除外寬探測器、高時間分辨率、去骨減影技術等外，并可獲得純動脈期圖像、動態顯示動脈瘤充盈情況等，與DSA顯示效果一致；同時，還可以任意角度顯示瘤體形態、瘤頸寬度、血管壁病變及顱內其他血管痙攣等。

隨著多排螺旋CT設備在探測器迅速更新（4排～64排），CTA對小動脈瘤的檢出率也相應迅速增加。

Donmez等[3]發現，CTA檢出動脈瘤的總體敏感度、特異度、準確度分別為95.1%、94.1%和95%。在同一組病例，微小動脈瘤（＜3mm）敏感度、特異度和準確度分別下降到為86.1%、94.1%和88.6%。White等[4]發現：與DSA對比，CTA檢出動脈瘤的敏感度和特異度分別為92%、94%，小動脈瘤的敏感度（96%）遠大于微小動脈瘤（61%）。Lubicz等[5]報道的64排多層CTA檢測小動脈瘤敏感性為63.6～81.8%（平均70.4%）。但本組病例對小動脈瘤的敏感度、特異度及準確度與DSA一致，而對于微小動脈瘤，CTA由于圖像質量出現假陰性1例。容積成像和去骨減影技術的迅速發展，減少容積效應和顱底骨質所致偽影，提高了小動脈瘤的檢出率及瘤體、瘤頸的顯示[6]。在最新一項研究中，Luo Z等[7]對顱內小動脈瘤的同一組采集數據進行分析，發現去骨減影后CTA的檢出準確率遠高于常規CTA。本組病例20例動脈瘤去骨減影后CTA微小動脈瘤7例，接近DSA檢出率，但其樣本數太小，不能評價微小動脈瘤統計學數據，故需多中心合作。結果還表明，320排CTA在顯示動脈瘤位置、周圍血管解剖、動脈瘤壁鈣化等明顯優于DSA。320排CTA最重要的優勢是后處理重建任何所需的平面或角度的圖像，這可能有助于神經外科醫生更準確了解動脈瘤毗鄰空間關系。

本項研究的不足：①對于昏迷、躁動患者，運動偽影多，去骨減影干擾太大，此時應以常規CTA為依據；本組1例假陰性病例去骨減影圖像未顯示，回顧常規CTA可見小動脈瘤顯示；②由于多期容積掃描，曝光劑量較常規增加，以后需關注在圖像質量高和低劑量掃描尋找平衡點；本組病例管電壓80kv，部分動脈瘤瘤頸顯示不如DSA清晰；③本文未統計非蛛網膜下腔出血的顱內小動脈瘤病人，動脈瘤總體敏感度、特異性、準確度可能會降低；④微小動脈瘤的敏感度、特異度及準確度大樣本統計需要多中心參與研究。

綜上所述，320排CT血管成像對檢出顱內小動脈瘤準確性近似DSA，可作為蛛網膜下腔出血患者篩查動脈瘤的首選非侵入性檢查方法，并為顱內動脈瘤治療方法選擇提供更多的參考信息。因此，神經外科醫師在利用CTA對動脈瘤進行診斷時可親自參與重建，對原始圖像進行判讀，并通過三維立體旋轉多角度地了解動脈瘤的形態特點[8]，有利于術中順利尋找動脈瘤并安全放置動脈瘤夾，提高手術成功率。對于介入治療，也可以為術中提供合理的投照角度，避免術中不斷嘗試各種投照角度。