社區醫院糖尿病臨床用藥分析

張燕 陳杰 蔣博

社區醫院糖尿病臨床用藥分析

張燕 陳杰 蔣博

為基層醫院慢性病管理及糖尿病臨床合理用藥提供有效幫助與指導。本次研究以某社區醫院慢性病例為基礎，主85要觀察糖尿病病例，隨機抽取處方300張(單純病例100份，合并高血脂病例100份，合并高血壓病例100份)，通過臨床用藥分析與臨床對癥分析，參考國家基本醫藥目錄，歸納基層醫院治療糖尿病用藥指征。治療糖尿病合理用藥應從基層醫院起步，糖尿患者應在社區規范化治療。

慢病管理；糖尿病；合理用藥

糖尿病多見于四十歲以上的中老年人，是一種常見的內分泌代謝性疾病，因血中胰島素絕對或相對不足，導致血糖過高，進一步引起蛋白質，脂肪和糖代謝紊亂[1]。少部分表現在多飲，多食，多尿，體重減輕，人體消瘦。大部分患者無明顯臨床表現，只有在體檢或糖尿病引起慢性病變發作時才確診。嚴重者容易發生酮癥酸中毒等急性并發癥或心、腦、腎、 血管、神經、足部等慢性病變[2]。糖尿病在我國患病率1980年調查占人群的0.67%，但上海統計1978～1989年由1.01%上升為2.23%。1996年抽樣調查顯示糖尿病發病率達3.21%。2012年中國患糖尿病的總人數已達到9240萬，糖尿病發病率高達9.7%。其中增加主要是2型患者。以上事實說明，隨著人們社會經濟生活的提高，糖尿病(特別是2型)患者有迅速增加的勢頭。

糖尿病的病因與發病機制尚未明了，病因可能與遺傳，環境，自身免疫有關。按發病機制主要可分為1型與2型糖尿病。其他的特異性糖尿病，妊娠糖尿病社區都少見。1型糖尿病是指胰島B細胞因某種原因導致胰島素絕對不足引起的疾病，但不包括已闡明原因的B細胞破壞所致的糖尿病。該病有明顯家族史，發病早，需胰島素治療；病程中胰島B細胞功能不一定呈進行性減退，數月或數年后可不需胰島素治療[3]。2型糖尿病是指胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病，胰島素抵抗與胰島素分泌不足是2型糖尿病的基本特征。糖尿病患者因胰島素絕對或相對不足常引起蛋白質，脂肪，碳水化合物代謝紊亂，可導致脂肪肝，高血脂，嚴重者可致酮中毒。糖尿病患者若血糖控制不及時常會因高血糖刺激機體引發糖尿病性心臟病、糖尿病性腦血管病變伴高血壓、糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性神經病變、糖尿病性腎病、糖尿病性視網膜病變以及多種感染等諸多并發癥[4]。

社區醫院糖尿病患者大多是在市級醫院確診后來社區繼續治療，社區專科醫師一方面要加強對患者教育，引導患者積極治療，不要因癥狀減輕或血糖恢復正常則輕易停藥；同時需動態監測血糖，密切觀察血糖變化對機體的作用，延緩并發癥對人體的影響。另一方面臨床藥師要根據病情與醫師探討合理用藥，向患者提供安全，經濟，有效的藥物，幫助患者長期正確的使用降糖藥，減少并發癥的發生。對糖尿病的治療原則：①一般治療：所有糖尿病患者必須進行糖尿病知識普及，社區醫師應為患者建立個人檔案，教育患者學會測定血糖、尿糖、注射胰島素技術；學會看懂血糖與尿糖的化驗結果，應用降糖藥物的知識和方法，了解降糖藥物副作用及不良反應。②飲食治療：飲食療法是治療糖尿病的基礎，應長期嚴格進行。首先控制飲食，控制主食及脂肪，糖類，蛋白質攝入量，盡量少吃或不吃甜點心、甜飲料、動物內臟，肥肉，豬油，油炸食品等高糖，高熱量，高脂肪食品，多吃一些蔬菜瓜果等粗纖維食物。③運動療法：運動療法是治療糖尿病的方法之一，通過適當運動或體力勞動，可以增強末梢組織對糖的利用，使血糖下降，從而提高療效達到治療目的，患者在醫師的指導下，根據自己的年齡、病情，身體體質來確定運動的時間及運動時注意的事項等。④降糖藥物治療：包括口服降糖藥和注射胰島素。口服降糖藥主要適用于2型糖尿病患者，即通過增加胰島素的相對分泌量與增強外周機體對胰島素的利用來達到降低血糖。同時根據不同并發癥選用合適的藥物對癥治療。注射胰島素主要是對機體外來補充胰島素來調節血糖濃度，適用1型糖尿病與口服藥物無法控制的2型糖尿病晚期患者。

治療糖尿病用藥原則①應用降糖藥物應在專科醫師的指導下，診斷明確，在臨床藥師指導下合理使用降糖藥。先從小劑量開始探索，逐漸加大劑量，至有效劑量，再過度到維持量。②糖尿病患者若患有其他病癥，應用降糖藥物時必須考慮其性別年齡、病情輕重、肝功腎功能狀況選擇適宜的降糖藥物治療，以免造成不良效果。③降糖藥物常有不少不良反應如損害肝，腎功能，胃腸道反應，低血糖反應等，最主要是降糖藥使用不當引發低血糖反應，必須及時處理并調整劑量，必要更換降糖藥。筆者隨機抽取了某社區醫院糖尿病診斷處方300張，單純病例100份，合并高血脂病例100份，合并高血壓病例100份，現分析如下。

表1 單純性糖尿病

表2 糖尿病合并并發癥

注：框中數字為處方用藥數；百分數為該藥所占處方總藥量的百分比

表1與表2看出1型糖尿病無論是單純性還是有并發癥的糖尿病患者社區醫師都推薦用胰島素注射注劑，即患者在餐前直接注射胰島素，同時可合用少量阿卡波糖或羅格列酮，一方面減少腸道對葡萄糖的吸收，一方面增強機體對胰島素的敏感，降低胰島素抵抗。但因二藥均未進入國家基本醫藥目錄，因此用量較少。對于單純性2型糖尿病社區醫師用的最多是二甲雙胍，處方用量達53.6%，二甲雙胍主要減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵解，增加外周組織對葡萄糖的利用，同時抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收改善糖代謝，此外還有增加纖溶，調整血脂作用，但對正常血糖無降低作用。單獨使用不易引起低血糖反應。主要適用于輕中型糖尿病患者，特別是肥胖病例，單用磺酰脲類療效差病例可加用本品有效。主要不良反應是腸道反應，長期應用可引起乳酸性酸中毒，但罕見。一般建議患者餐中服用或餐后服，該藥已經納入國家基本醫藥目錄，降血糖效果確切，副作用少，可在社區大力推廣。格列本脲是第二代磺酰脲類降糖藥，主要是刺激胰島素B細胞分泌胰島素，不刺激胰島素合成。本藥主要適用于飲食與體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿患者。對肥胖患者應合用雙胍類藥物。格列本脲的主要副作用是低血糖反應，這與劑量過大，飲食配合不當，使用長效制劑有關。因低血糖的不良反應限制了格列本脲的應用，因此處方量只有22.7%。

對于2型糖尿病合并高血脂的患者社區醫師也推薦用二甲雙胍，因二甲雙胍有調血脂作用，可與他汀類降脂藥合用，一方面降血糖，另一方面降血脂。對于2型糖尿病合并高血壓的患者醫師用二甲雙胍也較大，處方量達75.9%。醫師處方中的格列本脲用量大大降低，只有4.9%。因為磺酰類的降糖藥主要是抑制胰島B細胞膜表面ATP敏感的ATP-K+通道，細胞內K2+濃度升高使細胞膜去極化，促使Ca2+通道開放，細胞外Ca進入B細胞內刺激胰島素分泌，發揮降血糖作用。但ATP-K離子通道開放時利于血管擴張，有一定降壓作用，因此格列本脲抑制ATP-K+通道對高血壓患者不利，要少用。對于阿卡波糖與羅格列酮對高血脂與高血壓患者均可用，只是因二藥未進入國家基本醫藥目錄因此少用。但為了提高降糖效果與減少一些降糖藥的用量與不良反應，可以選擇聯合用藥，其中選用較多的還是阿卡波糖。

社區2型糖尿病的臨床用藥還是以國家基本醫藥目錄中二甲雙胍，格列本脲為主。二甲雙胍因降血糖效果確切，不良反應少可大力推廣，但對2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝腎功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染和外傷、重大手術、臨床有低血壓和缺氧情況、既往有乳酸性酸中毒史者，以及對本品過敏者禁用。阿卡波糖與羅格列酮雖未入國家基本目錄但以治療過程中也可適當選用，聯合用藥可減少用藥量，降低副作用。社區衛生服務中心作為國家公辦的公益性醫院嚴格執行國家基本醫藥目錄，選用廉價有效的國家基藥，為老百姓減免醫藥費用，減輕患者經濟負擔。同時為患者免費建立健康檔案，為糖尿病患者的健康做應盡的職責。

[1] 李俊.臨床藥理學.第4版.北京：人民衛生出版社,2008：6.

[2] 楊寶鋒.藥理學.北京：人民衛生出版社，2010：7.

[3] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南.重慶：重慶出版社，2009.4.

[4] 王吉耀.內科學.第2版.北京：人民衛生出版社，2010：8

610041 成都高新區石羊社區衛生服務中心(張燕);眉山市人民醫院藥學部(陳杰 蔣博)