股骨近端髓內釘(PFN)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

鄭永茂 謝紀寶 柴充 徐秀成 張軍

股骨近端髓內釘(PFN)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

鄭永茂 謝紀寶 柴充 徐秀成 張軍

目的比較股骨近端髓內固定系統(PFN)與動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉子間骨折的療效。方法對2007年1月至2013年3月收治的76例患者按照治療方法分為DHS組(46例)、PFN組(30例)。骨折類型按改良Evans分型：IA型20例，lB型21例，Ⅱ型19例，Ⅲ型16例。比較二組患者術前情況、術后負重時間、骨折愈合時間、患髖功能及并發癥等。結果患者術后獲得7～22個月隨訪，平均12個月；術后有限負重時間PFN組較DHS組明顯縮短，差異有統計學意義；術后骨折愈合時間二組差異無統計學意義；術后發生并癥9例，其中DHS組6例，PFN組3例，PFN組Harris評分高，差異有統計學意義。結論PFN內固定術具有手術操作簡單、創傷小、固定可靠及并發癥少等優點，是目前治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的良好選擇。

老年股骨轉子間發生骨折后，保守治常導致骨不連、骨畸形愈合、褥瘡、肺部感染等并發癥，故目前多主張手術治療。河南平頂山中平能化醫療集團總醫院于2012 年 1 月 至2013 年 5 月共76例老年患者選用動力髖螺(dynamic hip screw,DHS)及股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)治療股骨轉子間骨折，比較兩者之間的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 DHS組46例，男25例，女21例；年齡65～86歲，平均75.5歲；左側28例，右側18例。按Evans分型[1]：ⅠA型14例，ⅠB 型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例。PFN組30例，男17例，女13例；年齡65～90歲，平均 81.4 歲；左側12例，右側18例。按 Evans分型[1]：ⅠA型6例，ⅠB 型8例，Ⅱ型8例，Ⅲ型8例。

1.2手術方法 DHS組患者牽引復位后，取自股骨大轉子頂點向遠端延伸的外側切口，長 8 cm。逐層切開顯露，在“C”型臂 X 線機透視下，將導針打入股骨頸內，測量長度，置入加壓螺釘。置入側方鋼板，用皮質骨螺釘固定鋼板與股骨干。“C”型臂 X 線機透視無誤后，逐層關閉切口并放置一根負壓引流管。PFN 組患者麻醉后，取股骨大轉子上方長約5 cm 直切口。以大轉子頂點外0.5 cm為進針點。用開孔器在開孔，放入導針。擴髓后放入相應大小的 PFN， “C”型臂下機透視滿意后，將加壓螺釘的導針通過瞄準器打入股骨頸內。C臂下確定導針位置正確。利用瞄準器打入防旋螺釘，最后在股骨遠端打入平行鎖釘并擰上螺栓。“C”型臂 X 線機透視無誤后，逐層關閉切口并放置一根負壓引流管。

1.3術后處理 術后常規應用抗生素1 d，術后第1天行功能鍛煉及皮下注射低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，第2天可坐起、翻身，術后第3～7天在助行器輔助下不負重行走。4～5周后攝X線片檢查有骨痂生成時可部分負重行走，3個月左右骨折獲臨床愈合后可完全負重行走，6個月左右可基本恢復術前活動。

1.4統計學方法 用SPSS19.0統計軟件分析各組數據，用t檢驗進行檢測，P<0.05表示兩數據之間差異有統計學意義，兩組有明顯差異。

2 結果

術后有限負重時間：PFN組較DHS組明顯縮短(P<0.05)。骨折愈合時間，二組差異無統計學意義(P>0.05)。其中3例出現骨折延遲愈合/骨不連(DHS組2例，PFN組1例)。Harris評分結果：PFN組評分高，為(90.1±15.4)分，與DHS(85.8±17.2)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后各指標比較情況

3 討論

3.1老年股骨轉子間骨折的特點 老年股骨轉子間骨折多由生活中低能量損傷所致，且多數骨質疏松嚴重，但因股骨轉子部血供豐富，骨折后很少發生不愈合[1]。若采用保守治療需臥床骨牽引6周以上，但患者一般體質較差，常合并有較多系統疾病，如原發性高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、腦梗死及電解質紊亂等，長期臥床可導致原發疾病加重，并可出現褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成及泌尿系統結石等并發癥，病死率和致殘率高，早期手術治療能顯著降低病死率和致殘率[2]，故目前一致認為：只要無明顯手術禁忌證，應積極采取手術治。

3.2手術方式的選擇 目前， 股骨轉子間采用何種手術治療尚存在爭議。目前采用手術方法主要有兩種:一種是由一塊鋼板和滑動螺釘組成的DHS為代表的內置物，鋼板固定在股骨近端的外側，同時通過鋼板孔的滑動螺釘插入股骨頸， 從而起到穩定的內固定作用。國內外學者研究表明：對于穩定的股骨轉子間骨折DHS固定失敗率較低， 但對不穩定的骨折卻有較高的失敗率[3]；湯欣等[4]認為：這主要是因為 DHS 只固定股骨近端外側皮質， 而不能有效的固定內側皮質，如果內側皮質缺失而導致骨質不連續， 則易內側皮質將集中應力， 進而導致內側骨皮質的壓縮，骨折端無法形成有效加壓，術后易出現退釘、內固定物松動、釘板斷裂、髖內翻及骨折不愈合等并發癥。另一種是內置物以PFN釘為代表的內固定系統，其具有穩定支撐及抗旋轉的作用[5]，通過將旋轉刀片擊入股骨頸，壓緊松質骨，可通過和骨寬大的接觸面積提高內固定物的錨合力；由于壓緊了松質骨且螺旋刀片可自動鎖定，故其抗切出能力和穩定性較傳統螺釘系統有明顯提高；只要螺旋刀片及旋轉螺釘位置正確，PFN固定裝置穩定性足以滿足患者部分負重和早期活動的要求。其主釘有6°的外偏角，這一設計與股骨近端的解剖形態相符，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔；PFN相對柔韌的釘尾更方便插入股骨髓腔，并且具有凹槽設計，又因距鎖釘距離較遠，可有效的避免了局部骨皮質應力集中，極少避免發生股骨繼發性骨折、斷釘及釘尾處再骨折等并發癥。另外，對于有延伸的或低位轉子下骨折和股骨近端多段骨折，可用加長型PFN來治療，有效的擴大了髓內釘的適應證。有文獻[6]報道PFN固定在平均手術時間、平均術中出血量、術后并發癥發生率、術后內固定失效率方面均優于DHS固定。當然，PFN固定患者也出現了一定的并發癥，如螺旋刀片穿出股骨頭進人髖關節、最小直徑髓內釘與矮小患者的股骨髓腔大小不匹配㈨、頭釘退[7]。

3.3PFN內固定失敗后的治療策略 PFN治療股骨轉子間骨折優于DHS，但仍有較高的失敗率。早期國外報道其內固定失敗率高達25%[8],甚至更多。減少這失敗率的策略有以下幾個方面：①PFN 內固定術后最常見的問題之一就是骨折不愈合,出現這一并發癥最主要的策略就是取出PFN內固定后,盡量選擇人工股骨頭置換術。②應力集中導致的股骨再發骨折也是PFN治療股骨近端骨折的常見并發癥,國外文獻報道[9，10]這一并發癥發生率在4%左右,主要應對方法是取出原 PFN 內固定,骨折端切開復位后,更換適宜長度的 PFN 重新固定。③主釘向髖關節腔內或股骨頭的切出也是 PFN固定失敗的主要類型之一,Mereddy 等[11]報道2例(2/55),如螺旋刀片未完全款關節,且不存在髖關節活動受限，采用更換較短螺旋刀片的策略；而對于螺旋刀片完全進入髓關節,且髖關節活動嚴重受限,主要采取全髓關節置換術的治療方法。④對 PFN尾帽脫出、螺旋刀片在股骨頸內松動、滑移及骨折延遲愈合等情況,因其未影響PFN內固定固定效果,主要應對措施是保守治療，加強隨訪。

綜上所述，DHS及 PFN在治療老年股骨轉子間骨折時，在骨折愈合時間上兩者差異無統計學意義；但在術后有限負重時間及術后六月Harris評分，PFN組明顯優于DHS組。并且PFN手術方法更能縮短手術時間及減少手術創傷，更利于早期功能鍛煉。但對于任何手術方法均有自己的特點及適應證，穩定的股骨轉子間骨折易于選擇DHS治療，對于粉碎性不穩定及反向骨折更傾向于選擇PFN治療，所以說老年股骨轉子間骨折應個性化治療。

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