重癥急性胰腺炎合并乳糜腹四例臨床分析

董元航 卞德建 杜奕奇 湛先保 陳燕 于齊宏 郭杰芳 陳翠 李兆申

·短篇論著·

重癥急性胰腺炎合并乳糜腹四例臨床分析

董元航 卞德建 杜奕奇 湛先保 陳燕 于齊宏 郭杰芳 陳翠 李兆申

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急驟，病情危重而復雜，病死率高。SAP并發癥包括器官功能衰竭、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、全身感染、腹腔間室隔綜合征(ACS)、胰性腦病(PE)等。有關SAP合并乳糜腹水在國內外報道較少，但該并發癥一旦出現，治療較困難，因此需要引起醫護人員的高度重視。本文報道4例SAP合并乳糜腹水的病例，并進行文獻復習，以供臨床參考。

病例1，女，53歲。因“左上腹疼痛4 d”入院。當地醫院查血淀粉酶1084 U/L，上腹部CT提示“急性胰腺炎伴胰周大量滲出，慢性膽囊炎，膽囊結石”，診斷為SAP。給予對癥治療未見好轉，病情進一步惡化轉診我院。入院時APACHEⅡ評分10分、Ranson評分5分、CT評分E級8分。入院后予緊急氣管插管、呼吸機輔助呼吸以及常規抑酸、抑酶、抗感染、腸內營養及靜脈營養等治療后病情逐漸好轉。入院后第25天突然發熱，體溫最高39.5℃，行上腹部CT檢查提示胰腺假性囊腫并感染，經外科行胰腺壞死組織清創引流后痊愈出院。發病后15個月突然出現腹脹、腹圍進行性增大，當地醫院B超提示腹腔大量積液，診斷性腹穿抽出乳白色腹水，腹水乳糜實驗(+)，診斷乳糜腹水。2 d后轉入我科，給予禁食、腹腔穿刺置管引流、生長抑素持續微泵滴注及腸外營養治療后腹腔引流管引流量逐漸減少，且腹水逐漸轉為透明。拔管，開放飲食后腹腔積液未再出現，治療16 d后痊愈出院。

病例2，男，77歲。因“上腹部疼痛3 d”入院。當地醫院查血淀粉酶3660 U/L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴腹腔積液，診斷為SAP。給予對癥治療后病情進展，出現呼吸急促、低氧血癥，導管給氧不能緩解，改行氣管插管及呼吸機輔助呼吸治療，2 d后轉診我院。入院時APACHEⅡ評分13分、Ranson評分3分、CT評分E級10分。入院后予呼吸機輔助呼吸、血漿擴容以及常規抑酸、抑酶、抗感染及腸內營養等治療后病情緩解出院。3個月后因腹脹再次入院，上腹部CT提示胰腺假性囊腫、腹腔積液，給予腹腔穿刺置管持續引流、抑酶及腸內營養等治療，腹脹及腹腔積液仍反復出現。入院后第26天腹腔引流管突然引流出乳白色液體(圖1)，乳糜實驗(+)、腹水總膽固醇2.27 mmol/L、三酰甘油7.13 mmol/L，診斷乳糜腹水。給予經皮胰腺壞死組織清創引流、腹腔引流管持續引流、生長抑素持續微泵滴注及腸外營養等治療，6 d后腹水逐漸轉為黃色，乳糜試驗(-)，病情好轉后出院。7個月后又因腹脹伴腹圍增大再次入我科，CT檢查提示胰周假性囊腫，遂給予腹腔穿刺置管引流，引流出乳白色液體，乳糜試驗(+)、腹水三酰甘油3.8 mmol/L。給予腹腔引流管持續引流、生長抑素持續微泵滴注及腸外營養治療，引流液逐漸減少至無以后拔管，癥狀緩解后出院。隨訪無特殊不適。

圖1 腹腔穿刺置管引流出的乳糜腹水

病例3，男，46歲。因“持續性中上腹部疼痛3 d”入院。當地醫院查血淀粉酶1054 U/L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴多漿膜腔積液，診斷為SAP。因對癥治療后病情進展，3 d后轉診我科。入院時APACHEⅡ評分12分、Ranson評分3分、CT評分E級10分。入院后給予血液透析、胸腹腔穿刺引流、擴容以及常規抑酸、抑酶、抗感染、腸內營養及靜脈營養等治療后病情好轉，復查CT提示胰周假性囊腫形成。病情平穩后出院在家行腸內營養治療。3個月后因上腹部疼痛入院，增強CT提示胰腺假性囊腫伴囊內出血。行經皮假性囊腫穿刺引流術后好轉出院。1個月后又因腹脹再次入院，CT提示胰腺假性囊腫。在內鏡超聲引導下經胃壁行胰腺假性囊腫穿刺引流術(圖2)，病情好轉出院。但1周后患者出現高熱，體溫39.4℃，再次入院CT檢查提示胰腺假性囊腫并感染，行經胃內鏡下胰腺壞死清創引流術、腹腔穿刺置管引流及抗感染治療后病情逐漸好轉。入院后第32天，腹腔引流管引流出乳白色渾濁液體，乳糜實驗(+)，診斷乳糜腹水。給予禁食、腹腔引流管持續引流、生長抑素持續微泵滴注及腸外營養治療，1周后引流管無液體流出，予拔管。B超復查未見腹腔積液，帶鼻囊腫引流管出院。隨訪期復查上腹部CT提示假性囊腫消失，拔除鼻囊腫引流管。

圖2 經胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流術后的CT圖

例4，女，55歲。因“持續性上腹部疼痛7 d，加重伴發熱2 d”入院。當地醫院行CT檢查提示急性胰腺炎伴兩側胸腔積液，診斷為SAP。因對癥治療后病情進展，出現少尿、呼吸困難、低氧血癥等，3 d后轉入蘇州第一人民醫院就診?；颊卟∏檫M一步加重，出現畏寒、發熱，體溫39.1℃，無尿，2 d后轉診我院急診。行氣管插管并呼吸機輔助呼吸及股靜脈置管并血液濾過治療，并轉入我科。入院時APACHEⅡ評分10分、Ranson評分4分、CT評分E級8分。入院后給予呼吸機輔助呼吸、間斷血液濾過、擴容，并糾正貧血、水電解質紊亂，胸、腹腔穿刺引流以及常規抑酸、抑酶、抗感染、腸內營養及靜脈營養等治療后癥狀逐漸緩解。全腹CT提示胰周滲出伴多漿膜腔積液，遂行胸、腹腔穿刺置管引流術。左側胸腔及腹腔引流出乳白色渾濁液體，乳糜試驗均(+)，診斷為乳糜胸水、乳糜腹水。給予禁食、胸腹腔引流管持續引流、生長抑素持續微泵滴注及腸外營養治療。入院后第43天胸、腹腔引流液漸減少，胸、腹水轉清，乳糜試驗(-)，停靜脈營養，恢復腸內營養治療。5 d后胸、腹腔引流液突然又變渾濁，乳糜試驗(+)，同時出現發熱，體溫最高39.5℃。經外科行胰腺壞死組織清創引流、抗感染、禁食、腸外營養及生長抑素持續微泵滴注等治療，引流液逐漸減少至無，胸、腹水澄清，病情緩解后出院。隨訪復查CT未見胰周及胸、腹腔積液。

討論乳糜腹水(chylous ascites)是指腹腔內積聚富含乳糜顆粒的淋巴液，多因腹腔淋巴管梗阻或破裂所致，臨床上較少見[1]。Browse等[2]歸納乳糜腹水的3個主要形成機制：(1)由于腸系膜基部或乳糜池梗阻，腸壁擴張淋巴管自發破裂后乳糜漏出；(2)創傷或手術后淋巴管破裂，乳糜液經淋巴管-腹腔瘺直接漏出，伴腹膜后淋巴管形成；(3)乳糜液經腹膜后巨淋巴管壁滲出，或伴有先天性淋巴管擴張癥或胸導管梗阻時的淋巴管瘺。Cárdenas等[3]報道，乳糜腹水在西方國家最常見的病因是腹部腫瘤和肝硬化，而在中國等發展中國家以結核病及絲蟲病等傳染性疾病為主，其他原因包括先天性疾病、炎癥、手術后、外傷等。SAP也是引發乳糜腹水的一個重要因素。Cheung等[4]報道過1例SAP合并乳糜腹水的病例。SAP并發乳糜腹水的原因為乳糜池位于腰1、2椎體前方的主動脈和下腔靜脈之間，胰腺上界為第12胸椎體中1/3面，下界達第2、3腰椎間盤平面[5]，因此，炎性水腫致淋巴管梗阻、回流不暢，胰液腐蝕致淋巴管破裂，含脂腸內營養均可使漏出的淋巴液因含有豐富的脂肪顆粒而呈乳糜狀。本組4例SAP患者，胰周均因炎癥反應、胰腺壞死導致大量腹腔積液，又因水腫導致淋巴管梗阻，進而破裂。4例患者均伴有胰腺假性囊腫的形成。假性囊腫尤其是巨大假性囊腫壓迫周圍組織，導致淋巴管梗阻，進而破裂也是導致乳糜腹水的一個重要原因。胰腺假性囊腫的感染無疑為乳糜腹水形成增加了風險。

以往由于缺乏病理生理學知識及適當的處理措施，伴有乳糜腹水并發癥的患者病死率高達70%[6]。近年來隨著治療方式的增多和治療水平的提高，病死率已顯著降低。乳糜腹水的治療包括內科非手術治療和外科手術治療。Aalam等[6]建議先行內科非手術治療，若效果不佳可考慮手術治療。非手術治療主要針對以下三方面：(1)SAP常伴有胰周假性囊腫、胰周壞死物質積聚，因此有效的引流可減輕壓迫癥狀及炎癥反應。本組患者均行胰周假性囊腫引流或胰周壞死組織清創術，具體方法包括經皮胰腺假性囊腫穿刺引流、經外科胰周壞死組織清創引流、內鏡超聲下經胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流以及胰腺壞死清創引流等。持續引流腹水的同時動態觀察腹水性質，加強無菌觀念，避免導管相關感染。(2)腸外營養能顯著降低胸導管處淋巴液流量[7]，從而促進淋巴管破裂口愈合，因此腸外營養就成為乳糜腹水非手術治療的有效手段之一。本組患者在確診乳糜腹水后均采用禁食、停腸內營養改用腸外營養支持治療。(3)生長抑素可以減少向腸腔內分泌的液體量，進而減少經腸道吸收入間質的液體量，從而減少腸道淋巴液的生成。Oktedalen等[7]認為奧曲肽治療乳糜腹水是有效的。本組患者均使用生長抑素持續微泵滴注治療，雖缺乏對照，但臨床效果明顯，能有效控制腹水量。本組4例SAP伴乳糜腹水患者經過積極治療原發病、持續引流、禁食、腸外營養及生長抑素等內科綜合治療均取得良好效果。若非手術治療4～6周無效，可考慮手術治療。由于腹腔鏡技術的手術損傷小、術后恢復快，現已成為外科治療的首選[8-9]。

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2013-05-07)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.014

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院消化內科

共同第一作者：卞德建

杜奕奇，Email:duyiqi@hotmail.com；李兆申，Email:zhaoshenli@hotmail.com