單側與雙側椎弓根螺釘固定、后路椎間融合術治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥的臨床研究

李賢坤 譚志宏 洪海濱

廣東省惠州市第三人民醫院脊柱外科，廣東惠州 516002

腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥發病率高，是腰腿痛最常見的原因之一，部分患者經保守治療病情得以緩解、控制，部分患者由于突出髓核壓迫神經根，長期不穩，可致神經根變性，表現為下肢無力麻痛、反復腰腿痛，如得不到有效的手術治療，嚴重的可致殘。目前治療腰椎問盤突出伴腰椎不穩癥的手術方法主要有單側和雙側椎弓根螺釘固定、后路椎間融合術，現對兩種手術方式的療效進行回顧性分析，以探索一種有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2012年12月，以腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者52例均獲得完整隨訪資料，且隨訪時間大于1年，術后隨訪12～24個月，平均約16個月。根據手術方式不同分為兩組，27例采用單側椎弓根釘固定、椎間入Cage融合術治療（A組）；25例采用髓核摘除減壓后雙側椎弓根內固定、椎間Cage融合術治療（B組）。其中，A組男15例，女12例，年齡39～77歲，平均52歲；B組男14例，女11例；年齡34～76歲，平均54歲。臨床表現以腰痛并伴有或不伴有下肢麻木、放射痛、間歇性跛行及小腿酸脹感等癥狀為主。體格檢查：絕多病例直腿抬高試驗（+），伴有或不伴有下肢皮膚感覺及膝、跟腱反射異常，另外，有18例呈現肌力下降、肌肉萎縮。

1.2 影像圖像分析

由兩名主治以上工作經驗豐富的脊柱組影像醫師共同閱片，病例均常規行腰椎正側位、前屈后伸位X線片、腰椎CT及MRI檢查。腰椎不穩的診斷標準[1]：腰椎過伸過屈位X線片矢水平移位≥4 mm或椎體間角度變化≥10°。

1.3 手術方法

麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外麻醉。俯臥位，常規消毒鋪巾，后正中線偏病側于棘突旁開窗入路，切口約8 cm，剝離周圍肌肉組織，確定并顯露不穩椎體、椎間隙以及相應椎體的椎板、小關節及橫突根部，按手術要求分別置入單側（A組）或雙側（B組）椎弓根螺釘，C形臂X光機透視下多角度觀察，證實內固定器固定位置良好，松解周圍神經根，切除變性椎間盤髓核組織，用刮刀、刮匙刮除該椎間隙上下椎體軟骨終板。取少量髂骨并修剪成10 mL的骨顆粒，植入相應椎體間，根據要求斜行植入合適規格Cage內固定裝置，加壓釘棒裝置系統，仔細觀察固定穩妥后，沖洗創面、閉合切口，放置引流管引流，術后24～48 h后無異常后拔除引流管。同時記錄術中出血量、手術時間。

1.4 評價指標及療效評判標準

采用日本矯形外科學會（JOA）腰痛評分（15分法）[2]：評定指標包含主觀癥狀、膀胱功能以及客觀體征，計算改善率和優良率；改善率=（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）×100%。 改善率 75%～100%為優，50%～＜75%為良，25%～＜50%為可，0～＜25%為差，以優+良計算優良率。

隨訪觀察植骨融合情況和與Cage相關的并發癥發生情況，復查X線片，了解兩種術式骨性融合情況及相關并發癥。椎間融合判斷標準采用Suk等[3]研究文獻，融合：X線平片檢查上于融合器中有連續性骨小梁通過或或X線片過伸、過屈位顯示術區椎間相對活動不超過4 mm，無Cage椎間融合器脫出、移位及沉降；可能融合：椎間融合器間無有連續性骨小梁通過，而X線片過伸、過屈位檢查術區椎間相對活動不超過4 mm；不融合：術后節段間可見明顯的間隙存在，或X線過伸、過屈平片檢查節段間椎體的活動超過4 mm，或者出現Cage椎間融合器脫出、移位及沉降等征象。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 13.0處理，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前兩組JOA評分比較差異無統計學意義（t=0.925，P=0.363），術后隨訪 12～24 個月，平均約 16 個月，術后末次JOA評分兩組間比較差異有統計學意義（t=3.492，P=0.001），兩組內術前與術后JOA評分比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。A組中，手術時間平均130 min，術中出血量平均約270 mL；B組中，手術時間平均185 min，術中出血量平均約510 mL。經對比分析，兩組術中出血量和手術時間差異均有統計學意義（P＜0.05）。A組改善率平均為93.50%，B組為81.32%；A組優良率為96.54%，B組為82.14%；A組中，術后2年于術區節段間可見明顯的間隙存在，椎間隙未見明確骨小梁通過，診斷椎間植骨未融合，術后椎骨融合率為92.6%（25/27），B組1例于術后2年亦發現椎骨未融合，術后椎骨融合率為96.00%（24/25）；A組出現與Cage相關并發癥2例，1例于術后4個月發生椎體移位，另1例于術后8個月出現Cage脫出，相關并發癥發生率為7.40%（2/27），B組發生相關并發癥1例，于術后7個月發生椎體移位，相關并發癥發生率為4.00%（1/25）。兩組間改善率、優良率比較差異有統計學意義（χ2=16.67，P=0.001；χ2=11.721，P=0.000），兩組間植骨融合率、術后相關并發癥發生率比較差異均無統計學意義（χ2=24.67，P=0.521；χ2=28.67，P=0.323）。 見表1。 A、B 兩組出現椎骨未融合或術后相關并發癥患者均經二次手術，術后恢復滿意。

表1 兩組術前和末次隨訪時JOA評分、JOA評分改善率、優良率、植骨融合率、并發癥發生率（%）

3 討論

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩是慢性腰部疼痛以及坐骨神經痛的重要原因，單側下肢神經根癥狀的腰椎退行性變合并不穩患者臨床多見[4-5]。從所周知，椎間盤是維持脊柱穩定的最重要結構，椎間盤的高度良好保持是保證椎體穩定的基礎；隨著椎間盤的變性、脫水，椎間隙的高度逐漸下降，出現纖維環松弛，導致椎間盤突出，在加上小關節病變、周圍支持結構松弛，最終引起脊柱不穩

腰椎間盤突出癥以單側下肢神經根癥狀的腰椎退行性變合并不穩患者若以單純椎間盤髓核摘除術時，椎間隙的高度進一步變窄，從而進一步加重腰椎不穩。因此，對于腰椎間盤突出癥并發不穩患者的手術治療，有效的減壓、良好的固定以及椎體間植骨融合，是解除臨床癥狀、維持椎體穩定、提高遠期療效的比較理想方法[6-7]。目前，為保證充分減壓后節段融合，治療腰椎問盤突出伴腰椎不穩癥的手術方法主要是雙側椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術。對于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩患者，張建華等[8]開展了新的手術方式，經后路切除單側小關節突和一側椎板，在椎體側后方斜行植入單枚Cage融合器并同時行一側椎弓根螺釘固定的椎體間融合術。貢小強等[9]表明雙側椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術與單側椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術比較，其總體療效并未提高，甚至降低，與本研究結果比較接近。其原因主要是雙側后路釘棒固定融合椎管內操作對硬膜囊及神經根的牽拉刺激過多、雙側堅強固定后融合節段剛度過高導致鄰近節段退變而產生相應臨床癥狀有關，另外，兩側內固定術破壞另一側的椎板、關節突，破壞椎體完整性。此外，造成腰椎手術失敗綜合征的常見原因是常規后路開放手術所造成的肌肉廣泛剝離損傷。對于單側下肢神經根癥狀的腰椎退行性變合并不穩患者只需對單側即患側減壓即可達到臨床減壓效果，減壓后椎間隙內置入1枚Cage就足以恢復其高度，僅需采用單側固定即可達到并恢復一定的穩定性以保證手術節段的融合，無需僅僅為了雙側置釘固定而剝離對側甚至減壓。董健文等[10]研究發現椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術在大部分運動方向上與雙側固定有相似的穩定性，且鄰近節段的側彎活動度比雙側固定術后更少。因此，與常規雙側椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術相比，單側椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術具有不損傷對側組織結構，亦不破壞對側椎板及關節突完整和穩定性，減少椎管內操作、縮短手術時間、減少術中出血量、降低醫療費用的優點。

總之，單側椎弓根螺釘固定、后路椎間植骨治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥，減壓融合有效、促進神經功能恢復，是有效的治療方法之一。為治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥提供科學依據，在治療有效的前提下，盡可能減少椎管內干擾，縮短手術時間，減少術中出血量，降低醫療費用。

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