超聲引導下心包穿刺置管引流及藥物灌注治療惡性心包積液

石 駿，樊樹華（.四川省宜賓市南溪區人民醫院 64400；.四川省宜賓市第二人民醫院 644000）

正常心包腔內含液體量不多，當心包腔內液體超過50mL時稱為心包積液。引起心包積液的病因復雜多樣，惡性心包積液日趨增長，研究顯示，7%～12%的惡性腫瘤會累及心包，對于全身化療可延長生存期的癌癥患者，心包腔內灌注化療藥物是否能夠抑制惡性心包積液的復發，既往研究結果不一［1］。文獻［2－3］報道，惡性心包積液的治療方法有心包引流、縱隔放療、心包腔內化療和全身化療等。宜賓市南溪區人民醫院于2008年1月至2011年12月，與上級醫院超聲醫師配合，行心包穿刺置管引流及藥物灌注治療惡性心包積液患者45例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經原發腫瘤病理學檢查和心包積液細胞學檢查確診的惡性心包積液患者45例，其中男30例，女15例；年齡22～82歲，年齡中位數為48歲（多次住院者不重復計算）；主要為肺腺癌31例（其中1例合并縱隔惡性腫瘤），其次為肺鱗癌3例，乳腺癌5例（其中2例合并轉移性肝癌），肝癌4例，縱隔惡性腫瘤2例，食管癌2例，惡性淋巴瘤1例。

1.2 臨床表現 45例患者均有不同程度的心包填塞癥狀，表現為氣緊、胸痛、心悸、咳嗽、進行性呼吸困難等；查體心尖搏動減弱，心音低鈍，心臟相對濁音界向兩側擴大；其中25例患者可聞及心包摩擦音，4例患者有端坐呼吸，24例患者伴有胸腔積液，20例患者伴有腹腔積液，14例患者伴有下肢水腫，8例患者伴有肝頸靜脈回流征陽性。

1.3 輔助檢查 45例患者胸部X線片均提示心影增大，心胸比率大于0.5；經心臟彩超檢查均發現心包積液，其中27例為大量積液，18例為中量積液。

1.4 方法

1.4.1 置管引流 備好急救藥品，除顫儀，患者吸氧，在心電監護下進行。患者取坐位稍后仰或半臥位，行超聲定位，45例患者中31例患者取劍突下左旁0.5～1.0cm，14例取心前區胸骨左緣第5～6肋間心濁音界內1.0～2.0cm處為穿刺點。根據超聲檢查測量體表與心肌外膜舒張期之間的距離、角度、定位，并限定最長進針長度，記錄右室前壁、左室后壁心包收縮／舒張積液量。常規消毒鋪巾，穿刺點用2%利多卡因局部麻醉后按預定角度進針，未見積液抽出后，超聲醫師戴消毒手套，超聲探頭涂醫用耦合劑后用消毒套包裹探頭，于穿刺針旁探查穿刺針進針情況，引導臨床醫生調整進針深度及角度，進入心包腔后確定積液位置，將J頭導絲置入心包腔20mm后退出穿刺針，用導管把中心靜脈導管送入心包腔，深度約10～18mm，拔出導絲用注射器抽取積液送檢，并調整最佳引流位置，固定置管，包扎，接無菌引流袋，術后常規心電監護1～2d，觀察心率、血壓及局部傷口滲血情況。初次置管引流時注意觀察引流速度，引流量不應超過500mL／h。引流量少于30mL／24h時可行心臟超聲檢查，如心包積液量已經基本消失可拔管。

1.4.2 藥物灌注 引流量少于50mL／24h時，可進行心包腔灌注，在超聲引導下行心包穿刺置管引流術的基礎上，將順鉑、卡鉑、5－氟尿嘧啶（5－FU）、地塞米松、平陽霉素、絲裂霉素、白介素－2、腫瘤壞死因子等藥物經選擇用藥后，加生理鹽水稀釋，夾閉引流導管下段，通過引流導管上段注入心包腔，保留24～48 h后再次開放引流。術中注意觀察患者呼吸、血壓、脈搏等情況。術后對癥處理，一般化療1次／周，全程6～8周，共給藥4～6次。

1.4.3 療效評價 完全緩解（CR）：臨床癥狀完全消失，超聲提示心包積液完全消失大于4周。部分緩解（PR）：癥狀基本消失，超聲提示心包積液較治療前減少50%以上，持續時間大于4周。無變化（NC）：病情無明顯變化大于4周或心包填塞，癥狀緩解持續時間小于4周。進展（PD）：心包積液引流后又迅速產生，臨床癥狀加重或患者死亡。有效率＝（CR＋PR）／治療例數×100%。

1.5 統計學處理 應用SPSS12.0軟件，采用Fisher確切概率法進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義 。

2 結 果

45例置管治療患者均接受化療，其中有31例患者行藥物灌注治療。置管留置時間2～41d，留置時間中位數為8d；積液引流量為100～4 700mL，中位引流量為2 100mL。中位生存期為4.5個月。兩組患者療效比較見表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討 論

惡性心包積液多由腫瘤細胞轉移、種植至心包所引起，以肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤最常見［4］。45例病患中肺癌、乳腺癌引起的心包積液占全部惡性心包積液的81.25%，與既往報道結果相近［5］。為緩解心包壓塞癥狀，需抽出心包積液，傳統心包穿刺危險性較大，為避免針尖損傷室壁，須保留一定心包積液時退出針尖，留下了再穿刺的隱患。心包積液量較大的患者，行超聲引導下心包腔內置管引流術癥狀緩解效果較為滿意，原理為心包穿刺引流出心包積液后可迅速緩解心包壓塞癥狀，持續緩慢引流排液以避免回心血量突然劇增，心室大幅擴張致心肌收縮無力。心包腔內置管引流可避免反復心包穿刺的風險，可隨時引流心包積液以維持心包腔壓力，也可藥物灌注入心包腔抑制積液復發；且超聲引導可減少誤傷血管的風險，具有安全、方便、療效快的特點，其操作關鍵在于超聲準確定位，注意避開心肺。45例患者在心包穿刺置管引流前均經超聲引導、定位，減少并發癥發生率。在心包積液引流量小于等于50mL／24h時即可選擇在心包腔內灌注藥物，抑制心包積液產生，藥物灌注后保留24～48h，使單位時間內心包腔內藥物濃度明顯高于靜脈用藥。治療惡性心包積液，全身化療聯合心包腔內置管引流的同時，聯合心包腔內藥物灌注的綜合療效更優于單純心包腔內置管引流未行藥物灌注治療。

［1］Tomkowski W，Szturmowicz M，Fijakowska A，et al.New approaches to the management and treatment of malignant pericardial effusion［J］.Support Care Cancer，1997，5（1）：64－66.

［2］Dequanter D，Lothaire P，Berghmans T，et al.Severe pericardial effusion in patients with concurrent malignancy：a retrospective analysis of prognostic factors influencing survival［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（11）：3268－3271.

［3］Tsang TS，Seward JB，Barnes ME，et al.Outcomes of primary and secondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy［J］.Mayo Clin Proc，2000，75（3）：248－253.

［4］Maisch B，Risti AD.Practical aspects of the management of pericardial disease［J］.Heart，2003，89（9）：1096－1103.

［5］張曉東，黃梅芳，金懋林，等.惡性心包積液的臨床處理（附48例分析）［J］.中國腫瘤臨床，2002，29（9）：633－635.