微創小切口椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的遠期療效

楊星華，官正華，韋 溦，張忠榮，劉 洋，謝志堅，葉 峰，田華科（解放軍第324醫院創傷顯微外科，重慶 400020）

腰椎間盤突出癥是臨床上造成腰腿疼痛的最常見原因之一。傳統的開窗髓核摘除術盡管取得了較好的療效，但其創傷較大，恢復較慢。隨著微創手術技術的不斷進展，目前腰椎間盤的手術已逐漸向微創方向發展，并且具有療效好、創傷小、恢復快的優勢［1－3］。微創小切口椎間盤切除手術（MTD）是在傳統開窗髓核摘除術的基礎上發展而來的新型微創手術，其近期療效顯著，但其遠期療效目前尚缺乏相關報道。本文對86例MTD治療腰椎間盤突出的遠期療效進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年1月至2007年2月采用MTD治療的腰椎間盤突出患者為研究對象。納入標準：（1）臨床表現為持續性腰背部疼痛伴下肢疼痛、麻木等癥狀，并且經保守治療3個月以上無緩解。（2）具有以下陽性體征者：突出節段棘突壓痛，直腿抬高加強實驗，感覺減退或肌力減退。（3）經腰椎間盤CT及核磁共振成像證實存在單節段腰椎間盤突出或脫出。（4）不伴有椎管狹窄、椎間盤鈣化或腰椎不穩，無嚴重心肺及神經肌肉疾病。（5）獲得知情同意，能夠完成隨訪。符合標準的患者共計86例，其中男68例，女18例，年齡23～63歲，平均年齡（36.8±11.2）歲。病程3個月至8年。突出部位L4～L556例，L5～S130例。

1.2 MTD手術方法 采用硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空。C臂機透視下于突出或脫出部位棘突間隙插入定位針，于目標椎間隙后正中切開一長約3～4cm切口，逐層切開，于棘上韌帶及棘突間隙旁棘突和椎板的骨膜下剝離附著的椎旁組織，并將其向外側拉開，暴露椎板間隙，再次C臂機透視精確定位。在上位椎板下緣適當分離黃韌帶，咬除部分上位椎板，切除黃韌帶，拉開神經根和硬膜囊，電凝止血后切開纖維環，摘除髓核組織，徹底沖洗椎間隙。沖洗傷口并止血，于肌層下放置引流管1根，逐層嚴密縫合傷口。術后當天開始腰背肌功能鍛煉，24h可下地活動，3～5d出院。

1.3 隨訪及評定標準 所有患者術后進行電話、電子郵件或門診隨訪，隨訪時間均為5年，分別于術后6個月、1年、2年、5年進行癥狀評分，評分標準采用日本骨科學會評估治療（JOA）下腰痛評分標準。該評分標準設計主觀癥狀、體征、日?；顒邮芟?、膀胱功能障礙4個方面，滿分29分。其中主觀癥狀包括下腰背疼痛、腿痛、步態，共計9分；體征包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙，共計6分；日?；顒邮芟薨ㄆ脚P翻身、站立、洗漱、前驅、坐位、舉重物、行走，共計14分；膀胱功能障礙計－6分。癥狀改善率＝［（術后評分－術前評分）／（29－術前評分）］×100%。改善率大于75%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，＜25%為差。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗分析，計量資料采用t檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前及術后癥狀評分 術前JOA總評分平均為（6.2±1.8）分，術后6個月升至（23.1±5.8）分，較術前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01）；并且術后1年、2年及5年仍顯著高于術前水平，并且評分無下降趨勢（P＜0.01）。其中，主觀癥狀、體征、日?；顒邮芟?、膀胱功能障礙各單項評分在術后6月均較術前顯著升高（P＜0.05），并且在5年內無顯著變化，見表1。

表1 患者術前及術后癥狀評分（分，）

表1 患者術前及術后癥狀評分（分，）

評分 術前 術后6月 術后1年 術后2年 術后5年主觀癥狀 1.40±0.60 7.50±1.40 8.00±1.00 8.00±0.90 7.80±1.20體征 1.20±0.40 4.60±1.20 4.80±1.00 4.90±0.60 4.80±0.70日常活動受限 5.20±1.60 1.80±3.10 11.60±2.60 11.50±2.8 11.60±2.80膀胱功能障礙 －2.10±0.08 －0.10±0.06 －0.10±0.04 －0.10±0.04 －0.10±0.04總分 6.20±1.80 23.10±5.80 24.80±4.20 24.90±4.3024.50±4.60

2.2 術后癥狀改善率 JOA癥狀改善率為優的患者在術后6月有48例（85.7%），良6例（10.7%），中及差各1例（1.8%）。長期隨訪發現療效穩定，見表2。

表2 術后癥狀改善率［n（%）］

3 討 論

MTD是在傳統手術的基礎上發展而來的一種微創手術，目前在臨床應用廣泛。國內多家對MTD近期療效的對比分析研究顯示其近期療效與傳統手術差異無統計學意義，但具有創傷小、出血量少、術后恢復快、住院時間短的優勢［1－2，4－5］，已成為一種治療腰椎間盤突出癥的理想術式。一項薈萃分析顯示MTD在術中出血、術后腰痛改善方面優于傳統椎間盤切除術，但手術時間較長［6］，手術效果與傳統手術差異無統計學意義。本文旨在探討MTD的中遠期療效，對其近期療效未過多評價，亦未與傳統椎間盤切除術進行對比。

MTD是在保證手術效果的前提下將傳統椎間盤切除術與顯微外科技術相結合。MTD治療腰椎間盤突出癥應嚴格手術適應證，操作要細致熟練，術后堅持康復鍛煉，保證術后療效，減少術后復發［7－8］。本組資料采用微小切口，在可視條件下運用傳統的手術器械對椎間盤進行摘除，定位準確并且手術操作簡化，減少了周圍神經根、腰肌、血管及正常椎間盤的創傷，同時椎板祛除較少，椎管結構保持相對完整，腰椎活動單元的穩定結構得到較好的保護。經過長達5年的隨訪，顯示其療效確切并穩定，在5年內無復發及功能減退，長期療效顯著。MTD仍存在一些不足，有報道指出497例MTD手術中有16例出現節段定位錯誤［9］。本組未出現節段定位錯誤，這主要得益于術者具備豐富的傳統椎間盤手術經驗，熟練的掌握脊柱解剖學［10］。

總之，MTD治療腰椎間盤突出癥患者長期療效顯著并穩固，在準確定位并熟練掌握操作要領的基礎上，適宜于各級醫院開展。

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［10］姜建元.發展脊柱微創技術應重視解剖學的研究［J］.中華骨科雜志，2011，31（10）：1017－1019.