中國農村地區的醫療糾紛及其解決方式*——基于五省份調查數據的分析

邢朝國 李 飛

近年來，醫療糾紛及其引發的醫療暴力、“醫鬧”事件是社會各界關注的重要問題。對于醫療糾紛，學術界的研究成果相當豐富。在中國期刊全文數據庫中，以“醫療糾紛”為主題的論文，可以搜到4933篇，但是這些成果基本上集中在醫學和法學領域，而且多數以城市地區的醫療糾紛為研究對象，專門討論農村地區醫療糾紛的成果相當缺乏。在中國期刊全文數據庫中，以“農村醫療糾紛”為主題的相關論文僅可以搜到6篇。與城市地區相比，農村地區無論是在醫療糾紛解決途徑的完善性方面，還是在居民的醫療知識和法律意識方面，都存在一定的差異，而這些因素都對醫療糾紛的解決產生直接作用。在此意義上，極有必要對農村地區的醫療糾紛及其解決狀況進行實證研究。

一、研究現狀及問題

糾紛以及糾紛解決是法社會學關注的核心論題。就本研究所關注的糾紛解決來說，學者們大體上沿著兩個維度展開討論，一個維度是糾紛解決的過程、程序，另一個維度是糾紛解決的方法、模式。其中菲爾斯蒂娜(William Felstiner)和薩拉特(Austin Sarat)提出的“糾紛金字塔”是討論糾紛解決方式的主流范式。在糾紛金字塔中，各層級的糾紛解決途徑同時存在，人們的冤屈、不滿大部分通過較低層級的非正式的糾紛解決途徑來消除，只有少數日常生活中的糾紛演變成法律層面上的糾紛，并通過金字塔塔頂的司法途徑來解決①。

具體到中國社會情境，麥宜生指出，在選擇糾紛的解決途徑時，農民與行政系統關系的密切程度對其訴諸法律的行為有明顯影響②。陸益龍更進一步強調，無論是行政正義系統，還是司法正義系統，農村居民基本上是根據自身的社會資源來選擇利用的，并且在現實的糾紛解決中，他們多數傾向于自己找對方商量解決或者求助非正式的調解，而不是訴諸于行政正義系統或者法律途徑③。郭星華等用“理性選擇”來概括農村居民對待司法正義系統的態度④。上述有關糾紛以及糾紛解決的知識有助于我們對醫療糾紛的理解。

就醫療糾紛這一特定的糾紛類型而言，其發生的原因以及如何預防和解決醫療糾紛是研究者關注的重要議題。其中高曉飛等將醫療糾紛產生的前三位原因歸納為專業診療護理技術水平差(22.95%)、服務態度差(21.24%)和醫患溝通障礙(12.61%)，并指出外科是醫療糾紛發生比例最高的地方(34.8%)⑤。吳衛青等通過問卷調查發現服務態度(醫方原因)、難以預料和避免的醫療意外或并發癥(第三方原因)、患方對醫學知識的不了解及對治療的不配合(患方原因)是引發醫療糾紛的重要原因⑥。

至于醫療糾紛的解決方式，2002年國務院公布的《醫療事故處理條例》規定了醫療爭議的三種解決途徑為協商、行政調解和民事訴訟，但在實際的醫療糾紛解決中，民間調解、仲裁等也常被使用，呈現出多種糾紛解決途徑并存的狀態⑦。梁雨合等對60起醫療糾紛解決途徑的分析顯示，絕大多數的醫療糾紛是通過醫患協商方式解決的(61.7%)⑧。更為系統的研究結果表明，大部分患方愿意通過溝通、調解這些非正式的糾紛解決途徑來化解醫療糾紛;多數患方不愿意通過醫療事故鑒定以及法律途徑來解決醫療糾紛。另外，值得注意的是，認為醫療事故鑒定以及法律訴訟不利于糾紛解決的患方比例遠高于認為有利的患方比例⑨。對此，徐昕等認為，患方之所以傾向于選擇直接與醫方協商解決醫療糾紛、不愿訴諸正式的醫療糾紛解決途徑，根源在于醫患之間的不信任以及患者對醫療糾紛解決機制的不信任⑩。在這些研究的基礎上，研究者們提出了諸多防范和應對醫療糾紛的措施，其中完善醫療糾紛解決機制是研究者們的普遍共識，尤其是建立中立有效的第三方醫療糾紛處理機制、完善醫療糾紛多元解決機制被認為是化解醫療糾紛的關鍵。（11）

至此，筆者提出的研究問題是，上述研究結論在多大程度上適用于中國農村地區?換言之，中國農村居民究竟是怎樣解決醫療糾紛的?他們是否也遵循上述研究所提及的糾紛解決方式和邏輯?

二、理論視角與研究假設

既然城市地區的醫療糾紛大部分是通過協商、調解等非正式途徑解決的，那么可以預估的是:農村地區正式的醫療糾紛解決機制遠沒有城市地區健全，農村地區的醫療糾紛也極有可能通過非正式途徑加以解決，只是與城市居民相比，農村居民在遇到醫療糾紛時忍著或消極回避的可能性更大一些。

至于患方為何傾向于非正式途徑來解決醫療糾紛，現有的研究大體上從兩個層面加以分析:一是醫療糾紛的解決機制層面，即正式的醫療糾紛解決機制的不完善、效率低下;二是患方層面，具體包括患方的法律知識、權利意識、收入水平(是否能夠支付得起法律服務的費用)、社會關系網絡以及對正式的醫療糾紛解決途徑的信任狀況等。這些研究都忽視了一個極為重要的變量，即引起醫療糾紛的疾病的嚴重程度。該變量會影響患方對訴訟成本和收益的衡量。根據訴訟成本假設，“人們在選擇是否訴諸法律時會考慮訴訟成本、風險和收益……在訴訟成本過高、風險過大，而收益過小的情況下，當事人往往會選擇規避法律。”（20）因此，對于那些由普通疾病或者輕傷引起的醫療糾紛，被訪者提起訴訟的可能性理論上要小于那些由嚴重疾病或者重傷引起的醫療糾紛，因為前者預期的收益通常要小于后者。

在此意義上，引起糾紛的疾病的情況本身會影響患者對醫療糾紛解決途徑的選擇，而現有研究鮮有關注這一方面。同樣，在當前糾紛解決的研究范式中，研究者們傾向于假定同種類型的糾紛對糾紛當事人而言具有同樣的意義和影響，這一傾向在量化的數據研究中最為明顯，其結果是研究者忽視同類糾紛的內部差異對糾紛解決方式選擇的影響。鑒于此，筆者在分析農村居民選擇醫療糾紛解決方式時，特別關注醫療糾紛本身，將引起醫療糾紛的疾病的嚴重程度作為一個變量，考察其對農村居民選擇醫療糾紛解決方式的影響。這一嘗試有助于澄清糾紛解決研究領域中的預設和籠統的認知。

至此，本文提出以下研究假設:

假設一:農村地區的醫療糾紛多數是通過非正式途徑解決的。

假設二:引起糾紛的疾病的嚴重程度會影響農村居民對醫療糾紛解決途徑的選擇。

假設三:對于由普通的疾病或者輕傷引起的醫療糾紛，農村居民更傾向于忍著。

三、數據及變量

針對上述問題，本文擬在對中國農村居民遇到的醫療糾紛進行描述性分析的基礎上，探討農村居民是如何解決醫療糾紛的，并且運用社會統計方法分析影響農村居民選擇醫療糾紛解決途徑的因素。

本文所使用的數據來自于2010年“法律與農村居民生活”調查。該項調查由麥宜生主持、中國人民大學社會學系組織實施，共包含河南、湖南、江蘇、陜西、重慶5個省份30個行政村。調查采用入戶訪談的方式進行，調查對象是通過入戶隨機抽樣表選取的。此次調查共回收有效問卷2990份。

問卷共包含三部分內容。一是個人和家庭的背景信息;二是調查對象與村委會、政府的互動情況及其對村委會、政府的認知和評價;三是關于糾紛的問題，其中糾紛涉及財產所有權、農地、醫療、計劃生育、債權、消費、婚姻、勞動報酬、人身傷害、子女教育等內容。醫療糾紛類型是筆者關心的重點。

表1 主要變量說明

對于醫療糾紛，問卷詢問了被訪者“在過去五年中，您或您家是否因為醫療問題與他人或醫療機構產生矛盾”的問題。結果顯示，4.5%的被訪者或其家庭在過去五年中遇到過醫療糾紛。據此，筆者從數據中篩選出134個遇到過醫療糾紛的樣本作為數據分析的對象。另外，問卷詳細詢問了醫療糾紛發生的次數、發生糾紛的對象、糾紛如何解決、求助對象、是否引發暴力等信息。本文統計分析中所涉及的主要變量及其測量內容包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、身體健康狀況、勞動狀態、引起糾紛的疾病的嚴重程度、糾紛解決方式等幾個方面。具體內容參見表1。

四、中國農村地區醫療糾紛的描述性分析

(一)醫療糾紛狀況的一般性分析

前文已經提到，在2990名被訪的農村居民中，134名遇到過醫療糾紛(4.5%)。在這134名被訪者中，80.6%的被訪者遇到過1次醫療糾紛，19.4%的被訪者遇到過2次及以上的醫療糾紛。另外，根據表1的數據，70.1%的醫療糾紛涉及的疾病屬于普通疾病或輕傷，28.4%的醫療糾紛涉及嚴重疾病或重傷。在處理醫療糾紛時，超過1/3的被訪者選擇忍著(32.3%)，大約1/5的被訪者是通過找人幫忙或者找有關部門來解決醫療糾紛的，接近一半的被訪者選擇自己與對方商量解決(47.4%)。該結果在一定程度上驗證了本文的假設一。

對于那些通過找他人或者有關部門來幫忙解決的醫療糾紛(27起)，有29.6%的糾紛找的是各級干部(其中4起糾紛找的是村干部，2起糾紛找的是鄉干部，1起糾紛找的是在縣級機關工作的親戚，1起糾紛找的是在市級機關工作的親戚)，33.3%的糾紛訴諸公安派出所、法院、律師等法律途徑(9起)，22.2%的糾紛尋求醫院領導的幫助(6起)，14.8%的糾紛找的是身邊的熟人(4起)。另外，在找這些人或部門幫助解決糾紛時，57.1%的被訪者是通過熟人關系找到的。就糾紛解決的效果來看，有85.2%的被訪者認為糾紛解決的結果和其所期望的差不多(22起)，7.4%認為比期望的要好(2起)，11.1%認為沒有達到期望的結果(3起)。

在134起糾紛的解決過程中，只有5起醫療糾紛出現了毆打、人身傷害以及財產破壞的行為，占到所有醫療糾紛的4%，而且在這5起涉及暴力的醫療糾紛中，3起是被訪者一方先動手的，1起是對方先動手的，1起是分不清是哪一方先動手的。另外，對于那些在糾紛解決過程中沒有發生暴力的醫療糾紛，被訪者一方準備或聲稱要使用暴力手段的有7起(6%)，對方準備或者聲稱要使用暴力手段的有2起(1.7%)，雙方同時準備或聲稱要使用暴力手段的有2起(1.7%)，這也就是說，對于那些沒有發生暴力的醫療糾紛，有發生潛在暴力可能的占9.4%。需要注意的是，無論是糾紛解決過程中已經實際發生的暴力，還是潛在的暴力，被訪者一方實施暴力的概率均大于對方。

(二)醫療糾紛解決方式的交互分析

表2數據顯示，在處理醫療糾紛時，女性選擇忍著的比例(35.2%)高于男性(29%)，男性選擇自己找對方解決的比例(50%)高于女性(45.1%)，但二者之間的差異在統計意義上并不顯著。

表2 性別與醫療糾紛解決方式交互表(N=133)

在年齡變量上，隨著年齡的增長，被訪者選擇忍了算了的比例逐漸增加，其中25歲及以上的被訪者選擇忍了算了的比例為20%，26—35歲的被訪者選擇忍了的比例為21.7%，36—45歲的被訪者選擇忍了的比例增加到35.6%，46歲及以上的被訪者選擇忍了的比例達到了40%。另外，46歲及以上的年齡組選擇自己找對方解決的比例(37.8%)要低于45歲及以下的各個年齡組(比例均超過50%)。但這些差異在統計意義上并不顯著(見表3)。

從被訪者的受教育水平來看，受教育水平為小學及以下的被訪者選擇最多的糾紛解決方式是忍了算了(39.7%)，其比例明顯高于初中及以上受教育水平的被訪者(25.7%)。另外，將近3/5的初中及以上受教育水平的被訪者選擇了自己找對方解決，這一比例遠高于小學及以下受教育水平的被訪者(34.9%)。總體上，被訪者受教育水平的層次不同，在醫療糾紛解決途徑的選擇上存在顯著差異(見表4)。

表4 受教育水平與醫療糾紛解決方式交互表(N=133)

就糾紛當事人的身體健康狀況是否與糾紛解決途徑的選擇存在相關關系而言，表5數據顯示，身體有毛病的被訪者選擇忍了算了的比例(38.5%)高于身體健康的被訪者(30.8%)，身體健康的被訪者選擇自己找對方解決的比例(48.6%)高于身體有毛病的被訪者(42.3%)，但二者之間的差異在統計意義上不顯著。這也就是說，被訪者的身體健康狀況與其糾紛解決途徑的選擇并無明顯的相關關系。

表5 身體健康狀況與醫療糾紛解決方式交互表(N=133)

在考察糾紛解決方式的選擇時，被訪者的社會關系網絡是一個重要因素。本次調查問卷詢問了被訪者的社會關系網絡，如被訪者是否有關系密切、經常往來的親戚在機關、教育部門、企業等單位工作。對這一社會關系變量與醫療糾紛解決方式變量進行交互分析，結果顯示，有親戚在這些單位工作的被訪者找人或有關部門幫忙解決醫療糾紛的比例(20.9%)并不比沒有親戚在這些單位工作的被訪者找人或有關部門幫忙解決醫療糾紛的比例(19.3%)高，二者之間并不存在顯著差異。這個結論在一定程度上表明，關系網絡對于醫療糾紛解決方式的選擇并無明顯影響(見表6)。

表6 是否有親戚從事特定工作與醫療糾紛解決方式交互表(N=131)

至于引發醫療糾紛的疾病的嚴重程度變量，表7統計結果顯示，當糾紛涉及普通疾病或輕傷時，37.6%的被訪者選擇忍了算了，15.1%選擇找人或有關部門幫忙;當疾病為嚴重疾病或重傷時，選擇忍了算了的比例明顯下降(只有21.1%)，找人或有關部門幫忙解決的比例提高到28.9%。這在一定程度上表明，疾病的嚴重程度與當事人選擇的糾紛解決方式之間存在明顯的相關關系，普通疾病或輕傷引發的醫療糾紛更可能采取忍著的態度。該統計結果在一定程度上驗證了本文的假設二和假設三(見表7)。

表7 疾病嚴重程度與醫療糾紛解決方式交互表(N=131)

五、影響中國農村地區醫療糾紛解決方式選擇的因素分析

在對中國農村地區醫療糾紛的狀況進行一般性描述分析的基礎上，本文要進一步探討的問題是，有哪些因素影響農村居民醫療糾紛解決方式的選擇。在這里，由于因變量醫療糾紛的解決方式是多元分類變量，因此本文選擇Multi-Logistic回歸方法來進行討論。在自變量的選取上，性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、身體健康狀況、勞動狀態、疾病的嚴重程度均作為自變量放入模型，自變量的具體說明可參見表1。Logistic回歸結果如表8所示。

根據表8的Logistic回歸結果，可以看到，在忍了算了與找人或有關部門幫忙解決這兩種糾紛解決方式的選擇中，女性比男性在處理醫療糾紛時更可能選擇忍了算了;相較于未婚者，已婚者更可能選擇找人或有關部門幫忙解決;身體有毛病的被訪者更傾向于選擇忍了算了;受教育程度為小學及以下的被訪者更傾向于選擇找人或有關部門幫忙解決;年齡越大者越可能選擇忍了算了;長期在外務工的被訪者在處理醫療糾紛時更可能選擇忍著;由普通疾病或輕傷引起的醫療糾紛，當事人更可能選擇忍了算了。需要強調的是，在上述差異中，只有身體狀況、勞動狀態以及疾病嚴重程度這三個變量對糾紛解決方式選擇產生的影響在統計意義上顯著。這進一步驗證了本文的假設二和假設三。

表8 影響醫療糾紛解決方式選擇的Multi－Logistic回歸模型

另外，值得注意的是，在自己直接找對方協商解決與找人或有關部門幫忙解決這兩種糾紛解決方式的選擇中，受教育水平為初中及以上的被訪者更可能選擇自己找對方商量來解決醫療糾紛;在家勞動的被訪者更傾向于找人或者相關部門幫忙解決醫療糾紛。在進入該模型的幾個變量中，只有受教育水平變量和勞動狀態變量對于被訪者選擇自己找對方協商解決醫療糾紛有顯著影響。

六、結論

基于實證調查數據的分析，中國農村地區的醫療糾紛及其解決狀況大體如下:第一，農村醫療糾紛發生的概率大約在4.5%。第二，大約1/3的醫療糾紛是由嚴重疾病或重傷引發的。第三，自己直接與對方協商解決是農村地區醫療糾紛解決的主要途徑，其次是忍著。第四，農村地區醫療糾紛引發暴力事件的比例并不高，但潛在的醫療暴力需要被防范。

另外，本文的研究也表明，被訪者的受教育水平、勞動狀態以及引發醫療糾紛的疾病的嚴重程度與其對醫療糾紛解決途徑的選擇之間存在顯著的相關關系。進一步的回歸分析則顯示，受教育程度越高，被訪者選擇自己直接找對方協商解決醫療糾紛的可能性越大，消極忍耐的可能性越低;長期在外務工者遇到醫療糾紛時忍著的可能性更大;引發糾紛的疾病的嚴重程度越低，被訪者選擇忍了算了的可能性越大。總體上，本文的三項研究假設在一定程度上得到了驗證。因此，研究者在糾紛解決方式的定量研究中忽視同類糾紛的內部差異的做法需要被檢討。

至于農村居民偏向于非正式的醫療糾紛解決途徑，這一狀況不難理解。一方面，專門的醫療事故鑒定、正式的醫療糾紛解決途徑以及獨立的第三方醫療糾紛處理機制，對于農村居民而言遙遠而陌生。在這種情況下，回避忍耐或者自己找對方協商便是農村居民處理醫療糾紛的常見方式。另一方面，作為個體的糾紛當事人與作為組織的醫療機構打官司，通常組織化程度高的醫療機構更具優勢。正如格蘭特(Marc Galanter)所指出的，“組織與個體打官司的勝訴率遠高于組織與組織打官司。個體與組織打官司所遇到的困難遠多于個體與個體打官司”（13）。關于這一點，布萊克在“案件的社會結構”理論中有詳細的闡述。（14）因此，農村居民起訴組織化程度較高的醫療機構的可能性是比較小的。

本文的分析結果對于引導農村居民選擇合理的醫療糾紛解決方式有一定的借鑒意義，尤其是有助于改善農村居民用忍著的方式消極處理醫療糾紛。首先，糾紛當事人的受教育程度對于醫療糾紛的解決有重要影響，提高糾紛當事人的受教育水平(如普及相關的醫療知識和法律知識)有助于增強其解決糾紛的能力。其次，鑒于身體健康狀況不佳的糾紛當事人更可能用忍著、息事寧人的方式來處理醫療糾紛這一狀況，相關部門對這一類人應給予特殊關注，如有針對性地提供一些便捷的服務等。最后，針對在外務工的糾紛當事人在遇到醫療糾紛時更可能忍著的情況，正式的醫療糾紛解決方式應該考慮這一群體的現實狀況，盡可能簡化相關程序，縮短糾紛處理的周期，降低糾紛當事人的時間成本等。

注釋

①③參見陸益龍:《糾紛解決的法社會學研究:問題及范式》，《湖南社會科學》2009年第1期。②Michelson Ethan，"Climbing the Dispute Pagoda:Grievance and Appeals to the Official Justice System in Rural China"，American Sociological Review，Vol.72，2007，pp.459—485.④郭星華、邢朝國:《從送法下鄉到理性選擇:鄉土社會的法律實踐》，《黑龍江社會科學》2010年第1期。⑤高曉飛、周維燕、孫忠河:《我國醫療糾紛原因的Meta分析》，《中國醫療導報》2012年第6期。⑥⑨吳衛青、江一峰:《醫療糾紛中的患方行為、態度及訴求分析》，《中國醫學倫理學》2010年第2期。⑦邱愛民:《論我國醫療糾紛處理中二元化現象的歷史與終結》，《揚州大學學報》(人文社科版)2011年第3期。⑧梁雨合、宮克:《60起醫院醫療糾紛原因分析》，《實用醫藥雜志》2012年第1期。⑩徐昕、盧榮榮:《暴力與不信任:轉型中國的醫療暴力研究2000—2006》，《法制與社會發展》2008年第1期。 （11）胡曉翔:《第三方解決的兩個關鍵因素》，《中國衛生》2011年第12期;夏莽、侯勝田:《對不同類型醫療糾紛處理機制的探討》，《中國醫院管理》2012年第2期;馬占軍:《我國醫療糾紛仲裁解決機制構建研究》，《河北法學》2011年第8期;俞敏潔:《醫療糾紛多元解決機制的探討》，《醫學與社會》2012年第2期。 （20）邢朝國:《農民工選擇糾紛解決方式的影響因素》，《湖南社會科學》2009年第1期。 （13）［美］史蒂文·瓦戈:《法律與社會》，梁坤、邢朝國譯，中國人民大學出版社，2011年，第224頁。 （14）［美］布萊克，《法律的運作行為》，唐越、蘇力譯，中國政法大學出版社，1994年，第101—115頁。