195例護理不良事件分析與對策

萬秋英

（湖北民院附屬民大醫院 湖北 恩施 445000）

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件［1－2］。為增強護理人員的安全風險管理意識，減少護理缺陷的發生，同時科學合理地對待護理缺陷，鼓勵護理人員主動上報護理不良事件，現對我院2012年1月－2012年l2月發生的護理不良事件進行回顧性研究，分析不良事件發生的原因及特點，探討減少不良事件的發生，提高患者安全的有效管理措施。

1 一般資料

1.1 我院2012年1月－2012年l2月發生的護理不良事件進行分析討論。不良事件發生的類型，見表1。

表1 不良事件發生的類型

1.2 護理不良事件的發生與時間的關系，見表2。

表2 護理不良事件的發生與時間的關系

1.3 護理不良事件涉及96名護士的職稱分布，見表3。

表3 護理不良事件的發生與職稱的關系

1.4 護理不良事件涉及96名護士的年資分布，表4。

表4 護理不良事件的發生與年限的關系

2 對象和方法

資料收集對象為我院2012年1月－2012年l2月發生的護理不良事件195例。采用回顧性研究的方法，對醫院各護理單元上報的不良事件進行回顧性分析。

3 分析

3.1 護理不良事件分析

3.1.1 從表1可以看出，給藥錯誤52例，占26.7%，位居不良事件首位。遺漏各種治療、檢查、護理30例，占15.4%，位居第二位，發生院內壓瘡23例，占11.8%，位居第三位。

3.1.2 從表2可以看出，通過對不良事件所發生的時間段和班次上的分析，發現不良事件在白班（8：00－18：00）發生率高于夜班（18：00－8：00），小夜班（18：00－24：00）的發生率明顯高于深夜（24：00－8：00）。病人的各項治療和護理主要集中在白天，護理工作量大，工作流程復雜，不良事件發生率高。

3.1.3 表3顯示，不同職稱護士發生差錯率存在明顯差異，低職稱護士發生不良事件的次數明顯多于高職稱護士。低職稱護士由于工作時間短，理論和臨床未有機結合，臨床經驗少，操作不熟練，溝通能力欠缺，不能及時應對突發事件；低職稱護士未認識到護理安全的重要性，對意外事件缺乏預見性［3］。

3.1.4 從表4可以看出，護士年齡越小者發生不良事件的幾率越高。年輕護士一是專業知識欠缺，對臨床中一些問題不能正確判斷、及時處理；二是操作技能差，臨床經驗少，對專科特殊疾病不知護理重點和病情觀察要點，以至于出現一些不應發生的錯誤；三是溝通能力差，解釋不到位。

4 對策

4.1 嚴格落實護理核心制度，完善各項操作流程。每一項規章制度都是血與淚的教訓寫成的，抓好規章制度落實是做好各項護理措施的重要保證［4］。有調查顯示，在形成的護理不良事件原因分析中未執行護理制度及常規的居前位［5］。重點強化核心制度的落實情況，在給藥制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度的落實上下功夫，深入科室嚴格考核，現場抽查，掌握核心制度落實情況，是護理人員真正掌握核心制度的內涵，并按要求去做，減少不良事件的發生。

4.2 加強重點人群監控［6］。對于低年資護士、低職稱護士給予重點監控，包括重點時間的環節監控、重點病人的環節監控、重點護理操作的環節監控。做到重點交待、重點跟班；對于新人院、轉入、危急重病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人重點督促檢查和監控。

4.3 嚴格護理不良事件上報制度［7］。根據2008年衛生部醫政司委托中國醫院協會建立的“醫療安全（不良）事件報告系統”的等級劃分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。當班人員發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，立即報告護士長，并及時采取措施，將損害減至最低，同時口頭報告護理部及相關職能部門，科室24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。重大事件的報告時限不超過6小時，護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。對Ⅲ、Ⅳ級事件，報告人在3個工作日內填報《護理不良事件報告表》或《護理缺陷修正處理報告表》，并提交至護理部。

4.4 加強年輕護士的專業培訓［8］，完善護士規范化培訓內容，并按照護士規范化培訓方案對護理人員進行培訓，嚴格進行基礎理論及操作技術的考核。強化學習意識，著力提高基礎理論，基礎操作技能水平。按崗位需求舉辦護理技能培訓班，有計劃，有針對性，有具體措施，如護理急救技能，導管護理技能，護理病歷書寫及危重病人的觀察技能等，提高護士崗位技能。

每一件護理不良事件的發生，其原因都不是孤立的，而是整體中的某個環節出現錯誤所導致的連鎖反應 。不良事件往往都是在不經意的情況下發生的，護理人員應對發生的事件認真分析，總結經驗，防止再發生，而護理管理者應該從系統中找原因，而不是簡單的懲罰和責備。

［1］劉瑋琳，葉文琴.加拿大 Mcgill大學對護理差錯的認識和處理［J］.南方護理學報，2003，4（10）：94

［2］李漓，劉暑琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施［J］.中國護理管理，2007，7（11）：54－55

［3］簡毅英.護理差錯原因分析與防范對策［J］.中國實用醫藥，2009，4（8）：241－242

［4］李靜.風險管理在腫瘤科護理管理中的應用［J］.護理實踐與研究，2010，7（11）：38－39

［5］錢萍.加強風險管理的必要性［J］.護理管理雜志，2004，4（6）：17－19

［6］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，47（2）：36－38

［7］朱曉霞.護理不良事件管理的實施與效果［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（13）：19－20

［8］李春紅.培訓監控重點人群.嚴格護理不良事件發生［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（6）：12－13