兩種肺炎評(píng)估系統(tǒng)在社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

鄧 斌 吳華梅 吳凱波

（海口市第四人民醫(yī)院內(nèi)科 海南 ?？?571100）

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用與耐藥菌日益增多，以及人口老齡化，CAP成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康、引起死亡的重要病因之一，是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的第四大死亡病因［1］。正確評(píng)估CAP患者的病情，及時(shí)采取合適的治療方案，對(duì)節(jié)約醫(yī)療資源、降低肺炎死亡率都有重要意義。目前肺炎評(píng)分工具中常用的方法有PSI（pneumonia severity index）評(píng)分系統(tǒng)和CURB－65評(píng)分系統(tǒng)，作者通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)PSI及CURB－65，與APACHEⅡ評(píng)分工具相結(jié)合，探討其對(duì)CAP嚴(yán)重程度及療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，為CAP的早期診斷和治療評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象：收集2010年1月至2011年12月期間在我院內(nèi)科住院治療并主要診斷為CAP的病例資料。共72例患者，年齡28－78歲，平均年齡（50.32±7.57）歲，男38例，女34例。死亡12例，存活60例。兩組年齡、性別無(wú)差異。CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及出院標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）同時(shí)合并惡性腫瘤、器官移植、結(jié)核分枝桿菌感染者；（2）過(guò)去2年內(nèi)曾因CAP而住院治療的患者。

1.2 方法：記錄符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、主要診斷、住院天數(shù)；入院后第1天和第7天的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸道癥狀、體征、抗生素治療方案、是否使用呼吸機(jī)、血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查（胸部X線、胸部CT）結(jié)果。根據(jù)預(yù)后將患者分為死亡組和生存組，分別對(duì)患者進(jìn)行PSI、CURB－65及APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，PSI、CURB－65評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分等計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)判定其差異；性別構(gòu)成比、例數(shù)等計(jì)數(shù)指標(biāo)使用χ2檢驗(yàn)，變量間相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05判定其差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

死亡組與存活組第1天PSI、CURB－65及APACHEⅡ評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），死亡組第7天PSI、CURB－65及APACHEⅡ評(píng)分較前無(wú)變化（P＞0.05），而存活組PSI、CURB－65及APACHEⅡ評(píng)分較前降低（P＜0.05），PSI和CURB－65分別與APACHEⅡ評(píng)分間存在正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為r＝0.538、0.473，P＜0.05）。PSI與CURB－65之間存在顯著正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為r＝0.958，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩種肺炎評(píng)分系統(tǒng)與APACHEⅡ評(píng)分差異

3 討論

CAP是威脅人類(lèi)健康的感染性疾病之一。社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷及抗生素耐藥率上升，導(dǎo)致CAP有較高的死亡率。初始抗生素治療對(duì)于疾病的預(yù)后至關(guān)重要。但是有些特殊人群臨床表現(xiàn)往往不典型［2］，對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)病情和調(diào)整治療方案造成了一定的困惑。近些年利用多種肺炎評(píng)分工具對(duì)肺炎病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，已逐漸在臨床中得到推廣。

2007年ATS／IDSA制定的CAP診斷和治療指南中推薦使用PSI以及CURB－65評(píng)分（意識(shí)障礙，氮質(zhì)血癥，呼吸頻率，低血壓，年齡＞65y）對(duì)病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估［3］。PSI評(píng)分系統(tǒng)比較全面，包括3個(gè)人口學(xué)數(shù)據(jù)、5種合并的基礎(chǔ)疾病、5項(xiàng)體格檢查和7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，不僅可以評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)，還可以結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病做出綜合評(píng)價(jià)。PSI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)死亡的患者效果較好，但操作較復(fù)雜，不適合門(mén)急診患者，且對(duì)治療地點(diǎn)的評(píng)估仍存在爭(zhēng)議。CURB－65評(píng)分操作較為簡(jiǎn)單，根據(jù)神志、血壓、呼吸和尿素氮即可作出評(píng)價(jià)，更關(guān)注急性感染方面的評(píng)估，適合門(mén)急診肺炎患者，但沒(méi)有考慮到全身并發(fā)癥的評(píng)價(jià)。目前這兩項(xiàng)評(píng)分已逐漸被較多的學(xué)者接受，可作為臨床判斷預(yù)后的有力依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)存活組與死亡組在入院時(shí)的PSI、CURB－65及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種評(píng)分方法均可用于CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)估，而7天后存活組復(fù)查PSI、CURB－65及APACHEⅡ評(píng)分均明顯下降，在感染加重未控制而死亡患者三組評(píng)分無(wú)明顯下降，且呈上升趨勢(shì)，提示三種評(píng)分方法尚對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。相關(guān)性分析顯示PSI和CURB－65分別與APACHEⅡ評(píng)分間存在正相關(guān)，PSI與CURB－65之間存在顯著正相關(guān)。由于三種評(píng)分工具在應(yīng)用過(guò)程中各有優(yōu)缺點(diǎn)，如在臨床過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用，可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，有利于臨床盡早了解病情的發(fā)展情況，積極處理，及時(shí)調(diào)整抗生素，減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低死亡率。有文獻(xiàn)也報(bào)道，當(dāng)PSI和CURB－65評(píng)分聯(lián)用時(shí)，若PSI和CURB－65均無(wú)上升，可以說(shuō)明治療有效（靈敏度100%），若PSI和CURB－65均上升，治療可能無(wú)效（特異性83.3%）［4］。

總之，對(duì)社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行早期嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估，盡早了解病情的發(fā)展情況，有助于提高醫(yī)生警惕性，積極處置，改善預(yù)后。在臨床上應(yīng)推廣應(yīng)用肺炎評(píng)估工具，如能聯(lián)合多種評(píng)估工具，可提高評(píng)估的靈敏性及特異性。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006，29（10）：651－655

［2］林慶育，林群英，陳挺劍，等.56例老年人社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)及分析［J］.臨床肺科雜志.2009，14（3）：312－313

［3］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America／American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44：S27－72

［4］趙靜，秦儉.PSI和CURB－65評(píng)分對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎初始療效的評(píng)估［J］.臨床肺科雜志.2011，16（1）：22－23