2型糖尿病腎病的早期診斷探討

柴 杰，呂凌波，李海燕，賈愛(ài)琴

（深圳市第二人民醫(yī)院1.內(nèi)分泌科；2.門(mén)診部，廣東 深圳518035）

糖尿病腎病（DN）是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)原因之一。在DN的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖及血壓，可以防止或延緩DN的進(jìn)展，DN的早期診斷是有效治療的前提。本文作者對(duì)115例2型糖尿病患者血清CysC、RBP、尿mALB、尿NAG進(jìn)行檢驗(yàn)分析，探討它們?cè)贒N早期診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2012年4月至10月于我院內(nèi)分泌科住院的115例T2DM患者，符合1999年WHO的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男67例，女48例，年齡40－78歲，病程3－28年。根據(jù)24小時(shí)尿mALB、臨床蛋白尿及血肌酐將患者分為4組。A組：無(wú)DN組，33例，男19例，女14例；B組：DNⅢ期組，20例，男10例，女10例；C組：DNⅣ期組，40例，男22例，女18例；D組：DNⅤ期組，22例，男16例，女6例。各組均無(wú)原發(fā)性腎臟疾病，排除腫瘤、外傷、炎癥、自身免疫性疾病引起腎臟損害的病史。

1.2 方法 取患者清晨空腹靜脈血及留取24小時(shí)尿液，使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血CysC（正常值 0－1.4mg/L）（免疫透射比濁法）、RBP（正常值25－70mg/L）（免疫比濁法）、尿 mALB（正常值0－30mg/24h）（散射速率比濁法）、NAG（正常值0.3－12U/L）（速率法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量結(jié)果以±s表示，兩組數(shù)據(jù)之間的差異性比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分期DN患者血CysC、RBP，尿mALB、NAG水平比較 隨著DN病情進(jìn)展，血CysC、RBP，尿mALB、NAG水平呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。B組尿mALB、NAG水平較A組已明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血CysC、RBP水平較A組略升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.25），C組、D組各項(xiàng)血尿指標(biāo)水平較A組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組血CysC、RBP、尿mALB、NAG水平比較（±s）

表1 各組血CysC、RBP、尿mALB、NAG水平比較（±s）

注：＊與A組比較P＜0.05，Δ與A組比較P＞0.25。

組別 例數(shù) CysC（mg/L） RBP（mg/L） mALB（mg/24hr） NAG（U/L）A組33 0.7±0.3 45.1±13.6 3.4±4.6 5.8±5.4 B組 20 0.8±0.4Δ 47.2±16.3Δ 108.0±75.3＊ 11.1±3.7＊C組 40 1.1±0.4＊ 55.9±14.6＊ 1208.4±1703.5＊ 15.6±13.5＊D組 22 2.2±0.9＊ 56.7±18.4＊ 3588.8±1966.3＊ 32.8±37.6＊

2.2 各組指標(biāo)超過(guò)異常標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率比較 以各指標(biāo)參考值上限為異常標(biāo)準(zhǔn)，各組指標(biāo)超過(guò)異常標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率見(jiàn)表2。B、C、D組各指標(biāo)陽(yáng)性率依次為尿mALB＞尿NAG＞血CysC＞血RBP。

表2 各組指標(biāo)超過(guò)異常標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率比較（%）

3 討論

目前資料顯示在美國(guó)每年進(jìn)入血液透析的患者中，約50%為DN，約20%的T2DM患者發(fā)生DN。在我國(guó)，約15%的終末期腎功能衰竭患者為糖尿病腎病所致。DN早期重要的現(xiàn)象為微量蛋白尿，一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，腎小球功能將呈進(jìn)行性不可逆地下降。盡早發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿，于DN早期進(jìn)行有效地治療，可以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)病情，避免臨床DN的發(fā)生。測(cè)定24小時(shí)尿液白蛋白量是目前常用的診斷DN的方法，但對(duì)于大部分的門(mén)診糖尿病患者，留取24小時(shí)尿液標(biāo)本是一項(xiàng)比較繁瑣的檢驗(yàn)項(xiàng)目，不便于DN的篩查。此外，該指標(biāo)還受是否存在泌尿系感染、酮癥狀態(tài)、血壓及血糖控制狀態(tài)的影響。2型糖尿病腎病患者的尿蛋白與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）并不都是平行發(fā)展的，部分GFR已經(jīng)很低的DN患者的尿蛋白也不一定多。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)T2DM的調(diào)查顯示，有13%的DM患者的GFR＜60ml/min，其中尿蛋白正常者占40%。因此，有必要尋找一種可以較敏感、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔地檢測(cè)腎功能的方法。

CysC幾乎在所有有核細(xì)胞內(nèi)以恒定速度持續(xù)地轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無(wú)組織學(xué)特征，可以在體內(nèi)以恒定速度產(chǎn)生，不受年齡、性別、炎癥、肌肉量的影響［1，2］，且CysC以恒定速率釋放入血，完全從腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管上皮細(xì)胞重吸收和降解，不重新回到血液中，腎小管也不分泌CysC。所以，CysC可以很好地反映腎小球的濾過(guò)功能［3］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［4，5］，T2DM 患者隨著尿微量白蛋白的增多，CysC的數(shù)值也逐漸增高；相對(duì)于尿mALB，CysC與GFR的相關(guān)性更好，其在預(yù)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能異常方面的特異性及靈敏度更優(yōu)越。國(guó)內(nèi)學(xué)者［6－8］臨床研究表明2型DNⅢ期患者血CysC、RBP水平顯著高于正常微量白蛋白尿T2DM患者；在微量白蛋白尿階段即早期腎損害的診斷方面CsC、RBP優(yōu)于尿mALB。DN除腎小球硬化外，腎小管－間質(zhì)病變也相當(dāng)常見(jiàn)。DN腎小管的損害早于腎小球損害，在正常白蛋白尿期即可檢測(cè)到腎小管性蛋白尿和酶尿。2007年Brezniceanu應(yīng)用轉(zhuǎn)基因方法證實(shí)：近端腎小管是DN早期的損害部位，DN患者存在早期腎小管凋亡和萎縮現(xiàn)象。近年來(lái)的研究提示腎小管的病變從發(fā)病時(shí)間或發(fā)病機(jī)制方面均有獨(dú)立性；且腎小管病變及腎間質(zhì)纖維化的程度與腎功能的相關(guān)性比腎小球硬化與腎功能的相關(guān)性更為密切。

RBP是血液中維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，由肝臟合成，于腎臟分解和代謝。當(dāng)腎小球的濾過(guò)功能下降時(shí)，血RBP濃度升高。腎小球?yàn)V出的RBP在腎小管幾乎被全部重吸收和降解，尿中RBP的排出量取決于腎小管的重吸收功能，所以，RBP又可作為腎小管早期受損的重要標(biāo)志蛋白［9］。本研究中，DNⅣ期患者血CysC、RBP水平較DNⅢ期的患者顯著增高，DNⅢ期的患者血CysC、RBP水平較無(wú)mALB尿的患者血CysC、RBP水平有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DNⅣ期及前期血CysC的異常陽(yáng)性率及DN各期的血RBP異常陽(yáng)性率均較低，未能提示單純用血CysC預(yù)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)功能異常及用血RBP預(yù)測(cè)腎小管功能早期受損具有高度的敏感性。此研究結(jié)果可能與樣本量偏小及檢驗(yàn)方法有關(guān)，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

NAG是來(lái)自腎臟近曲小管溶酶體內(nèi)的酸性水解酶，相對(duì)分子質(zhì)量較大，不能由腎小球?yàn)V過(guò)，在尿中相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)腎臟近曲小管細(xì)胞受損時(shí)，尿NAG活性顯著升高，并早于尿白蛋白和腎功能異常的變化，是反映近曲小管活動(dòng)性損傷早期診斷的靈敏指標(biāo)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道［10，11］于 DN 早期，尿 NAG較無(wú)DN者明顯升高。本研究中，DNⅢ期的患者尿NAG較無(wú)DN者明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且尿mALB、NAG排泄率增高的陽(yáng)性率明顯高于血CysC及RBP。在以24小時(shí)尿mALB為診斷標(biāo)準(zhǔn)的非DN患者中，有9.1%的患者出現(xiàn)尿NAG排泄率增高，這部分患者是否為以腎小管為首先受損的腎損害患者，還需進(jìn)一步通過(guò)檢測(cè)尿αl－微球蛋白、β2－微球蛋白等反映腎小管功能受損的指標(biāo)或腎穿刺活檢來(lái)證實(shí)。

總之，同時(shí)檢測(cè)多項(xiàng)反映腎小球?yàn)V過(guò)功能及腎小管功能的指標(biāo)：血CysC、血RBP、尿mALB及尿NAG，可提高早期DN診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率，為患者得到盡早干預(yù)治療的時(shí)機(jī)，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

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