同步放化療在中晚期鼻咽癌的療效分析

王彬 范英杰 周希山

鼻咽癌是中國南部地區常見的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域一帶發病率較高。迄今為止，放療仍是治療鼻咽癌的主要手段。對早期鼻咽癌行單純放療，其5年生存率在90%以上。但因其原發部位隱蔽、不易早期發現、病理分化差、惡性程度高、易呈浸潤性生長及遠處轉移，很多患者就診時多屬中晚期。對于中晚期患者，采用單純放療，其療效不甚理想。究其失敗原因多為局部復發及遠處轉移。因鼻咽癌絕大多數為低分化鱗癌或未分化癌，對放化療均較敏感，因此對中晚期鼻咽癌患者可使用放化療綜合治療。本研究探討了同步放化療在中晚期鼻咽癌的療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件:①經病理確診為鼻咽癌的初診患者，②無嚴重心、肺疾病，肝、腎功能正常;③年齡＜70歲;④ECOG評分＜2分;⑤CT、胸部X線、B超、骨ECT掃描等證實無遠處轉移。2001年1月至2004年5月符合入組條件的Ⅲ、ⅣA期，(92福州分期)鼻咽低分化鱗癌或未分化癌鼻咽癌患者60例，隨機分為放療同期化療 (研究組)30例，單純放療組(對照組)30例。兩組臨床資料詳見表1。

1.2 治療方法 研究組采用常規分割放療，2GY/次，1次/d，5次/周。使用頭枕及面模固定患者頭部，根據臨床檢查、CT或MRI掃描所顯示的病灶范圍，在模擬定位機下設計合適的照射野，采用低熔點鉛制作個體化擋塊。先予面頸聯合野照射，6MV X線放療至腫瘤劑量36GY/18次后，縮野避開脊髓，病灶區劑量加量至70GY/35次，頸部淋巴引流區繼續給予預防劑量56GY/28次或治療劑量70GY/35次。同期化療于放療第一周開始，使用FD方案，順鉑20 mg/m2，加250 m l0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，第1～4d;氟尿嘧啶600 mg/m2，加500 ml0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，第1～5d。21d/次，連用6次。治療期間每周檢查血常規和肝腎功能，當血清肌酐在15～20 mg/L時，順鉑劑量減半使用，當血清肌酐＞20 mg/L或出現嚴重耳及外周神經毒性時停用順鉑。當出現嚴重腹瀉時停用氟尿嘧啶。對照組單用放療，放療方法同研究組。

表1 兩組臨床資料比較(n)

1.3 評價標準 治療前及放療結束后3個月行CT掃描或MRI掃描檢查鼻咽部，B超檢查頸部。每周記錄鼻咽腫瘤和頸部淋巴結變化情況，并記錄毒副反應。治療結束后3個月作1次療效評定。按照世界衛生組織(WHO)標準分為完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial remissi-on，PR)、無變化(no changes，NC)和進展(progression disease，PD)，主要觀察指標為 CR，次要指標為 PR。毒副反應按WHO統一標準評定，放療反應按美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)標準評定，生存期從治療開始至死亡或末次隨訪時間。以1年、3年、5年生存率分別作療效評定。

1.4 隨訪 兩組患者均自治療開始起隨訪，末次隨訪時間為2009年5月，研究組中位隨訪時間為47個月，對照組中位隨訪時間為43個月。兩組隨訪率均為100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，有效率、生存率和不良反應發生率采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效分析 治療結束后3個月，研究組和對照組鼻咽腫瘤達到CR者分別為26例和22例，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.67，P＞0.05);PR分別為4例和8例。頸部淋巴結達到CR者分別為27例和19例，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.15，P＜0.05);PR分別為3例和10例。見表2。

表2 兩組原發灶和頸部淋巴結控制情況(n)

研究組和對照組5年累積遠處轉移發生率分別為16.7%和43.3%，兩組差異有統計學意義(χ2=5.08，P＜0.05)。研究組 1、3、5年生存率分別為 96.7%、80.0%、66.7%，對照組分別為80.0%、53.3%、40.0%，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組1、3、5年無瘤生存率分別為90.0%、76.7%、60.0%，對照組分別為 66.7%、46.7%、33.3%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組轉移率及生存率比較(n，%)

2.2 不良反應 兩組均未見嚴重的晚期并發癥發生。常見近期不良反應有惡心、嘔吐和急性口腔黏膜炎。Ⅲ度口腔黏膜炎發生率研究組為73.3%，對照組為43.3%(χ2=5.55，P＜0.05)。兩組均未見Ⅳ度口腔黏膜炎發生。研究組患者化療時有輕度的惡心、嘔吐等胃腸道反應，無腹瀉，經對癥處理均好轉，未影響治療進行。血液學不良反應主要為白細胞和血小板下降。Ⅰ、Ⅱ度白細胞下降發生率研究組為80.0%，對照組為30.0%(χ2=15.15，P＜0.01)，經 G-CSF治療后均未影響治療。兩組均無Ⅲ、Ⅳ度白細胞下降。研究組有15.0%患者出現Ⅰ、Ⅱ度肝腎功能損傷，經對癥處理后未影響治療，對照組未見肝腎功能損傷。

3 討論

目前放射治療仍是鼻咽癌的主要治療方法，對于早期患者單純放射治療即可獲得較高的局部控制率和生存率。但中晚期鼻咽癌局部復發和遠處轉移率較高，而遠處轉移及局部復發是中晚期鼻咽癌治療失敗的主要原因，也是鼻咽癌患者長期生存的決定因素［1］。為了提高鼻咽癌的局部控制率及降低遠處轉移的發生，近年來許多臨床研究報道了放療基礎上聯合應用化療治療中晚期鼻咽癌。根據放療與化療不同的結合方式，分為誘導化療、同步化療和輔助化療。較多前瞻性研究結果表明，誘導化療未能提高中晚期鼻咽癌的局部控制率和生存率［2，3］，Ma 等［4］和 Kwong 等［5］使用同期放化療治療局部晚期鼻咽癌，結果顯示同期放化療較單純放療明顯降低了遠處轉移發生率，提高了局部晚期鼻咽癌的生存率。華貽軍等［6］對406例鼻咽癌患者行預后多因素分析，結果顯示臨床分期，T、N、M分期和是否使用化療是鼻咽癌患者的預后因子，提示對Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者使用放療加化療可以提高療效。

本研究結果顯示研究組和對照組治療結束時鼻咽腫瘤CR率比較差異無統計學意義，但同步放化療較單純放療提高了Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌的頸部淋巴結完全緩解率以及1、3、5年生存率和1、3、5年無瘤生存率;顯著降低了遠處轉移發生率。同步放化療之所以能夠提高療效可能由于以下幾點:①化療藥物對放療的增敏作用;②化療藥物減少了腫瘤細胞的亞致死性損傷的修復;③化療藥物對腫瘤細胞的直接殺滅作用。同期放化療雖然近期不良反應發生率較高，但均可耐受。鼻咽癌放療常見的近期不良反應為口腔黏膜炎，Ⅲ度口腔黏膜炎在單用放療組中發生率較低。在研究組中聯合使用了化療藥物，毒性的疊加使口腔黏膜反應提前發生，嚴重程度增加，Ⅲ度口腔黏膜炎的發生率明顯提高，但經積極的對癥治療以后未影響治療的進行，并且兩組中均無Ⅳ度口腔黏膜炎發生。血液學不良反應是同期放化療的劑量限制毒性。而本試驗觀察到兩組中均未出現Ⅲ級或以上的白細胞減少或中性粒細胞減少及血小板的降低，無一例發生粒細胞減少性發熱。而且兩組均未見嚴重的晚期并發癥發生。

綜上所述，同步放化療較單純放療雖然增加了毒副反應的發生，但提高了Ⅲ、ⅣA期鼻咽癌的頸部淋巴結完全緩解率，1、3、5年生存率及無瘤生存率，顯著降低了遠處轉移發生率。值得臨床上推廣使用。

［1］ 陳春燕，盧泰祥，趙充，等．T3-T4N0-N3期鼻咽癌單純放療療效分析．中華放射腫瘤學雜志，2006，15(2):77-80.

［2］ 應紅梅，張有望，胡超蘇，等．局部晚期鼻咽癌化療和放射綜合治療-隨機臨床研究．中國癌癥雜志，2003，13(6):563-566．

［3］ Chua D T，Sham JS，WeiW I，et al．Control of regionalmetastasis after induction chemoth-erapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma．Head Neck，2002，24(4):350-360．

［4］ Ma B B，Chan A T．Recent perspectives in the role of chemotherapy in themanagement of advanced nasopharyngeal carcinoma．Cancer，2005，103(1):22-31.

［5］ Kwong D L，Sham JS，Au G K，et al．Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopha-ryngeal carcinoma:a factorial study．J Clin Oncol，2004，22(13):2643-2653.

［6］ 華貽軍，洪明晃，羅東華，等．406例鼻咽癌患者預后多因素分析．中國腫瘤臨床，2005，32(8):435-438.