血行播散性肺結核合并腦囊蟲病誤診為結核性腦膜炎一例

李桂琴

患者，女，24歲，醫學院學生。因“間斷咳嗽、咯痰、乏力、發熱3個月”，于2012年2月27日來我院就診。患者于2011年11月中旬出現間斷咳嗽、咯痰癥狀，乏力伴發熱，午后尤為明顯，最高體溫42℃。2012年2月7日到“營口鲅魚圈醫院”進行胸部CT檢查，發現雙肺彌漫“三均勻”粟粒結節影。診斷為血行播散性肺結核，給予HRZE抗結核治療20d無效，仍有發熱，偶有頭痛，無寒戰、惡心、嘔吐等癥狀。于2012年2月27日就診于我院，門診以“血行播散性肺結核，結核性腦膜炎待除外”收入院治療。

既往健康，否認結核病史及結核病接觸史。否認高血壓、冠心病及糖尿病史。入院體格檢查：體溫39.2℃，全身皮膚無皮疹，無皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，視力、視野正常。雙側瞳孔等大正圓，對光反射正常。胸廓對稱，雙肺呼吸音略降低，無干濕啰音及胸膜摩擦音；心律齊，未聞及雜音。腹平坦，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。頸強直陰性，雙側克氏征（Kernig）陰性，雙側布氏征（Brudzindki）陰性。相關檢查：血、尿常規，肝、腎功能均正常；PPD實驗陰性（硬結直徑1mm），結核抗體陽性；血紅細胞沉降率56mm／1h。血氣分析：PO268mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），PCO237mm Hg，pH＝7.45，血氧飽和度94%。痰結核分枝桿菌3次涂片及培養陰性。彩色超聲檢查，肝、膽、脾、胰及雙腎未見異常。腦脊液化驗：蛋白250mg／L，葡萄糖2.75mmol／L，氯化物（以Cl－計）112mmol／L，白細胞數 28×106／L，中性粒細胞0.2，淋巴細胞0.8，結核分枝桿菌涂片陰性。頭顱磁共振成像（MRI）：腦實質內多發小結節狀及環形強化灶，部分病灶周圍水腫，無明顯強化。

入院初步診斷：血行播散性肺結核，結核性腦膜炎待除外。繼續給予INH（0.6g，1次／d，口服），RFP（0.45g，1次／d，口服），PZA（1.5g，1次／d，口服），EMB （1.0g，1次／d，口服）治療，由于既往應用上述方案治療20d療效不佳，故增加S（0.75g，1次／d，肌內注射）；同時給予糖皮質激素治療，醋酸潑尼松（30mg，1次／d，口服）每10天減量5mg。總療程8周。

抗結核治療1個月后，患者仍有低熱癥狀，體溫波動于37.0～37.5℃之間，以午后及夜間為主，間斷頭痛較入院時明顯。復查胸部CT：肺部病變略見吸收；MRI見雙側大腦半球及右側小腦半球有多發大小不等的斑點、結節狀強化灶，大腦表面腦膜及腦底池、側裂池腦膜強化。腦內結節及斑點病灶較前無明顯變化，但出現腦膜病變，提示結核性腦膜炎。再次腰椎穿刺測顱壓正常，檢查腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、白細胞數等各項指標均正常。

繼續上述治療至2012年7月4日。患者仍低熱，咳嗽、咯痰癥狀明顯緩解，但頭痛癥狀明顯加重。復查胸部CT，顯示肺部病變明顯吸收。MRI提示腦內多發大小不等斑點、結節狀強化灶，病灶較前有所增大（圖1～3）。考慮結核性腦膜炎，不除外腦囊蟲病。追問病史，無吃“米豬肉”史和便出絳蟲節片史。體格檢查無皮下結節。進行囊蟲免疫學檢查：血囊尾蚴抗體間接血凝試驗（IHA）檢測陽性、ELISA囊蟲抗體陽性。修訂診斷：腦囊蟲病。給予阿苯達唑0.1g，3次／d；卡馬西平0.1g，1次／d，口服。總療程6個月。

2012年7月15日患者低熱、頭痛癥狀逐漸緩解。2012年7月26日患者低熱、頭痛等不適癥狀完全消失。MRI復查，提示腦內多發大小不等斑點、結節狀強化灶，病灶較前明顯縮小。腦脊液檢查各項指標（腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物、白細胞數等）正常。復查血IHA仍然陽性。患者病情好轉出院，追蹤觀察6個月無不適癥狀，由于患者家庭困難未做肺部CT及頭顱MRI復查。

圖1 MR T2加權像，右側額葉見1個環形低信號小結節，周圍呈現大片狀高信號水腫影

圖2 MR T2加權像，右枕葉見大片高信號水腫影，其內見低信號小結節

圖3 MR矢狀位增強圖像，右額葉及枕葉見不規則低信號影，其內分別見1個強化小結節

討 論

腦囊蟲病是豬肉絳蟲的囊尾蚴寄生腦部所致，它約占人體囊蟲病的80%以上，主要流行于華北、東北、西北和華東北部等地區。腦囊蟲病的臨床癥狀易與結核性腦膜炎相混淆，誤診率高達18.31%［1]。本例腦囊蟲病誤診為結核性腦膜炎，原因是：（1）該例患者為亞急性起病，表現為咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀及乏力、高熱等全身中毒癥狀。結核抗體陽性，血紅細胞沉降率增加，胸部CT檢查顯示雙肺彌漫“三均勻”粟粒結節影，以上均符合血行播散性肺結核臨床診斷。頭顱MRI檢查見腦實質內多發小結節狀及環形強化灶，部分病灶周圍水腫，無明顯強化。以上情況易誤導臨床醫生將肺部與腦部疾病進行一元化診斷與處理。（2）腦囊蟲病的首發癥狀多數為癲癇，有報告稱10%的癲癇是由本病引起的，常見癥狀還有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、精神異常、記憶力減退、視力障礙、共濟失調、面神經麻痹等［1]。該例患者無典型腦囊蟲病的臨床表現。（3）兩種病在影像學表現上相似，腦囊蟲病頭顱MRI可以顯示不同時期的囊蟲病灶，腦實質內腦囊蟲可表現為結節形、環形或囊形，有時可顯示頭節，增強掃描可強化，有不同程度的腦水腫。在矢狀面和冠狀面的T2加權像上腦室內活囊蟲呈低信號，比腦脊液信號略高，其囊壁呈高信號，頭節也呈高信號。頭顱 MRI顯示囊腔（囊液）、囊壁、頭節及增強掃描后點狀、環狀、環內小點狀強化灶是診斷腦囊蟲病的重要依據［2]。結核性腦膜炎也可為腦實質內多發粟粒大小結節呈明顯強化，腦膜增厚并強化。本例患者的頭顱MRI表現與腦囊蟲病的影像學改變較符合，但因臨床癥狀不典型及肺部血行播散性肺結核較明確，臨床醫生未重視與腦囊蟲病的鑒別診斷。（4）腦脊液化驗時腦囊蟲病患者腦脊液中通常蛋白升高，葡萄糖無明顯變化；而結核性腦膜炎典型改變為蛋白升高、葡萄糖降低；兩者的腦脊液中白細胞數都可以淋巴細胞為主，但腦囊蟲病患者的嗜酸粒細胞偏高。該例患者多次腰椎穿刺測顱壓正常，腦脊液各項化驗指標也正常，均不提示上述兩種疾病。

腦囊蟲病感染嚴重者應先降低顱壓，可用地塞米松和脫水劑治療，如癲癇發作則給予苯妥英鈉或地西泮（安定）等治療。近年來用吡喹酮、丙硫咪唑等治療腦囊蟲病取得良好效果，可使囊尾蚴迅速變性死亡［3]。必要時可行開顱探查術、顳肌減壓術及去顱骨瓣減壓術、腦脊液引流術等。

通過對本例患者的回顧性分析，提醒臨床工作中對于血行播散性肺結核患者出現中樞神經系統癥狀時，不應一元化考慮為結核性腦膜炎。患者第一次腦脊液檢查即非典型的結核性腦膜炎改變，MRI檢查提示顱內多發小結節時，臨床醫生未及時考慮與腦囊蟲病進行鑒別，進一步做腦脊液的囊蟲補體結合試驗、間接血凝試驗、囊蟲抗體的ELISA，實為應吸取的教訓之一。對于治療反應欠佳的患者，應警惕誤診可能，以便及時調整治療方案，為患者帶來轉機。

［1] 葛凌云，李慶山，張敬舉，等.437例囊蟲病誤診原因分析.中國寄生蟲病防治雜志，1994，7（3）：233－234.

［2] 劉焦枝.腦囊蟲病的MRI表現及臨床分析.現代中西醫結合雜志，2011，9（25）：3196－3197.

［3] 詹希美.人體寄生蟲學.北京：人民衛生出版社，2001：334.