PBL與LBL教學法在消化專業(yè)研究生內(nèi)鏡教學中的應(yīng)用評價

蔡利軍，呂 賓，孟立娜，范一宏，包海標，徐 毅

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

醫(yī)學研究生教育是我國高等醫(yī)學院校中較高層次的學歷教育，在高層次醫(yī)學人才培養(yǎng)中作用巨大。但由于受傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式影響，多采用以課堂灌輸為主的單一教學模式，研究生創(chuàng)新意識薄弱、思維不夠活躍，動手能力、自學能力和創(chuàng)造能力不足，很難勝任醫(yī)院及患者對其專業(yè)知識及技能的要求，特別是消化專業(yè)研究生，由于考慮到就業(yè)等因素，要求掌握胃鏡等消化內(nèi)鏡診療技術(shù)。因此急需改革傳統(tǒng)教學模式，建立一種新的研究生教學模式，除了傳授知識外，更重要的是讓研究生學會獨立思考，具備更新自我知識的能力，最終實現(xiàn)自主創(chuàng)新［1］。

PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學習”(Problem-Based Learning，PBL)，目前正成為醫(yī)學教育改革的方向之一。在西方發(fā)達國家已被廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)學教學中，并取得了良好的教學效果和有效性驗證，有著傳統(tǒng)教學方法不可比擬的優(yōu)越性［2］。筆者近年來將PBL教學法應(yīng)用于消化內(nèi)鏡的教學中，一改以往的傳統(tǒng)“師帶徒”式以授課為基礎(chǔ)的單向教學方法(Lecture Based Learning，LBL)，取得了良好的效果。

一、資料與方法

(一)研究對象。

選擇2010年1月-2011年12月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心研究生共35人。其中男13人，女22人，年齡24-30歲，培訓時間3個月。研究生既往均無內(nèi)鏡操作經(jīng)歷。入組前接受3h內(nèi)鏡基本理論和基本操作方法的講解，明確教學的目標和內(nèi)容，按進入內(nèi)鏡中心先后順序編號，隨機分為分為PBL組19人，男6人，女13人，LBL組16人，男7人，女9人。均由內(nèi)鏡操作在1000例以上、高年資主治醫(yī)師以上職稱老師帶教，年齡、性別構(gòu)成均無顯著差異。參與PBL教學組教師、學生進行PBL教學培訓，熟悉PBL教學的操作模式及要求。

(二)內(nèi)鏡操作。

第2個月開始內(nèi)鏡操作。選擇的患者年齡在18-60歲之間;對于有明顯吞咽困難、嘔血等癥狀以及孕婦、有上消化道手術(shù)史及梗阻等患者不列入本研究。

(三)PBL實施方案。

1.PBL教學目標制定。(1)熟悉胃鏡操作基本程序及常用器械。(2)掌握胃鏡基礎(chǔ)理論，包括內(nèi)鏡診療的適應(yīng)證、禁忌證等。(3)上消化道常見病、多發(fā)病的診斷。(4)胃鏡并發(fā)癥的識別與處理。(5)通過以上學習內(nèi)容，使學員達到獨立、規(guī)范地進行胃鏡的診療操作。

2.病例選擇。選擇實用性較強的常見病、多發(fā)病，如慢性淺表性胃炎，食管炎，消化性潰瘍，胃息肉等。

3.問題設(shè)計。教師根據(jù)教學計劃及學生知識結(jié)構(gòu)，結(jié)合典型病例提出相關(guān)問題，主要圍繞消化內(nèi)鏡插入、診斷或治療的某個疾病為主，遵循由易到難的原則，并告知資料查找的途徑。例如“消化性潰瘍的內(nèi)鏡下診斷及治療”設(shè)計了以下問題:(1)消化性潰瘍的好發(fā)部位?(2)鏡下特征性表現(xiàn)?(3)內(nèi)鏡分期如何?(4)良惡性潰瘍的內(nèi)鏡下鑒別?(5)消化性潰瘍伴出血的內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證及方法?(6)消化性潰瘍的常見并發(fā)癥等。

4.提出問題。教師首先講解需要學習的內(nèi)容，即布置問題。學員是整個教學過程的主體。根據(jù)教師給出的相關(guān)問題以及推薦的相關(guān)教材，學員自主學習、思考、消化、吸收。

5.自主學習。學生根據(jù)自己在內(nèi)鏡學習過程中遇到的難點及疑問自選主題，通過學習小組的形式制定學習計劃，分工協(xié)作，多途徑(教材、期刊、網(wǎng)絡(luò)等)收集資料，形成觀點，并制成PowerPoint為集中討論做準備。

6.問題的解決。學生應(yīng)圍繞教師提出的問題，通過自主探究學習，對問題或病例作出初步的解答。積極發(fā)言，相互補充，教師控制討論的范圍及時間，隨時糾正錯誤、補充最新進展，著重對實際操作體會講解與示范。

(四)LBL實施方案。

采用傳統(tǒng)的老師示范、講解，學生看、問、模仿的方式進行。

(五)效果評價。

1.問卷調(diào)查:培訓結(jié)束采用無記名方式問卷調(diào)查，了解研究生對兩組教學模式的認識和看法。

2.操作考核:包括上消化道內(nèi)鏡的適應(yīng)證和禁忌證掌握情況，獨立進行操作時間、次數(shù)，單次完成時間及診斷準確率等。

(六)統(tǒng)計方法。

計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。

二、結(jié) 果

(一)問卷調(diào)查結(jié)果。

PBL組學生對自己學習興趣，自學能力、綜合分析問題能力、胃鏡操作的熟練掌握及教學方法滿意度等方面與LBL組學生比較差異有統(tǒng)計學意義，而對于提高文獻查閱能力、臨床分析能力也優(yōu)于LBL，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 問卷調(diào)查良好率比較 例(%)

(二)操作考核。

PBL組能夠獨立操作時間，獨立操作次數(shù)及疾病診斷率均明顯高于LBL組，而單次完成時間少于LBL組，見表2。

表2 操作考核成績比較

三、討 論

消化內(nèi)鏡學是本世紀現(xiàn)代醫(yī)學中發(fā)展快、滲透性廣和實用性最強的新興學科之一，已成為消化內(nèi)科發(fā)展的支柱和標志之一。同時由于用人單位對研究生能力的較高預期，內(nèi)鏡技術(shù)成為消化專業(yè)研究生必備技能。盡管我國有部分內(nèi)鏡中心采用內(nèi)鏡模擬系統(tǒng)甚至機器人模擬培訓［3-4］，但絕大部分內(nèi)鏡培訓均使用傳統(tǒng)方式，因此如何提高研究生內(nèi)鏡培訓質(zhì)量及水平，成為大家共同關(guān)注的目標。筆者近兩年來采用PBL教學法進行內(nèi)鏡教學，取得較好的效果。

以問題為中心的教學法(PBL)，是1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows以信息加工心理學和認知心理學為基礎(chǔ)，根據(jù)建構(gòu)主義學習理論的“情境”、“協(xié)作”、“會話”和“意義構(gòu)”四大要素創(chuàng)立的教學模式［5］。其核心是以學生為中心的啟發(fā)性教學方式，強調(diào)以醫(yī)學生主動學習為主，教師進行引導、啟發(fā)式的教育，能使醫(yī)學生在主動有趣的學習中對重點、難點內(nèi)容消化理解，加強記憶，以培養(yǎng)學生的學習能力和解決實際問題的能力為重點。

PBL教學法內(nèi)鏡教學的引入，主要通過問題對學習過程的指導作用，充分調(diào)動學生的主動性和積極性，使學習從被動接受變?yōu)橹鲃犹剿鳎囵B(yǎng)了學生自主學習能力。一改傳統(tǒng)“灌輸式”內(nèi)鏡教學模式，讓學生帶著問題或提出在內(nèi)鏡學習過程中遇到的問題進行有目的性的探索，通過查找文獻及團隊討論的形式解決問題，并在今后的內(nèi)鏡學習中不斷改正，盡可能給大家提供多的操作機會。

筆者研究發(fā)現(xiàn)與LBL教學模式比較，PBL教學能提高學生自主學習興趣及綜合分析問題能力，不僅能夠較快的進行獨立內(nèi)鏡操作，縮短單次完成時間和增加獨立操作次數(shù)，而且能夠獲得較高的疾病診斷率，值得進一步總結(jié)經(jīng)驗并推廣。

［1］馬 彬，楊克虎，田金徽，等.改革培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才——研究生循證醫(yī)學教學改革實踐［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(4):481-483.

［2］Doehy F，Segers M，Van denBossche P，et al.Effects of problem-based learning:a meta-analysis［J］.Learning and Instruction，2003，13(5):533-568.

［3］Matsuda K，Hawes RH，Sahai AV，et al.The role of simulation，models，phantoms.Where's the evidence［J］.Endosocpy，2006，38(Suppl 1):S61-64.

［4］彭麗華，楊云生.消化內(nèi)鏡教學培訓新技術(shù)——機器人模擬訓練法［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，2(8):48-53.

［5］Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods［J］.Med Educ，1986，20(6):481-486.