以問題為基礎的臨床教學模式研究

雷 晨，周曉玲，陳孟華

(寧夏醫科大學臨床學院，寧夏 銀川 750004)

隨著社會的進步和人類對知識的渴望，同時人類素質的提高的需求，使得人類需要接受高層次教育的需求更加迫切。醫學生數量的增加使得醫學教育手段滯后的情況凸現，尤其對于擴大招生后所帶來的大班授課形式，需要不斷地進行教學模式的改革才能夠適應現況下的高等醫學教育。我國傳統教學模式是以傳授定有的知識為模式，強調對知識的記憶、模仿和重復練習，易束縛和壓抑學生的主觀能動性和創造性的發展。現在的發達國家在醫學院校中多采用“以問題為引導”的學習方式(Problem-Based Learning，PBL)。與傳統教學模式相比，接受PBL教學模式的學生在知識掌握的深度和廣度方面無明顯差異，而對于自學能力與臨床思維能力的培養則有明顯提高。我國與發達國家在醫學院校招生規模方面存在著差異，因此我國醫學院校實行PBL較為困難。本研究旨在突破教師“照本宣科”，學生被動聽講的教學模式，摸索和建立起既傳授知識，又擴展實踐能力，包括臨床思維能力和自學能力的臨床教學模式，使學生能夠理解和掌握臨床綜合知識，并且學會運用所學知識，具有獲取新知識的能力。

一、現代醫學教學現狀

我國臨床醫學教育的初期是以師徒式的教學模式進行講授，多采用班級式授課、背誦式的教學方法進行教學。此后則采用前蘇聯的醫學教育模式。自上世紀80年代以來，臨床醫學教育對教學方法進行了全面而系統的改革和創新，推薦采用啟發式教學、討論式教學，并且要求注重綜合式知識技能教學方法等教學模式，然而現在仍有諸多的醫學院校在臨床教學過程中沿襲著以“教師為中心、以課堂為中心、以課本為中心”的教學制度。本研究希望突破以“教師為中心，學生被動接受知識”的教學模式，探索和建立一個既傳授知識，又注重培養醫學生綜合能力，包括臨床思維能力和自學能力的臨床教學模式，使醫學生能夠理解和掌握臨床綜合知識，并且學會運用所學知識，具有獲取新知識的能力。

二、教學改革情況

中國醫科大學附屬第一醫院曾進行“以問題為引導的臨床醫學教程”的研究［1］，我院臨床醫學院內科學教研室從2004年春季學期開始在內科學課程中使用此項教學方式。

1.理論課基本教學過程。以“自學—課堂討論—診治演習”為主線。(1)在所上課程前發放自學提綱，內容包括自學內容的基本要點，思考題，提供病例并圍繞病例提出問題，參考書目。自學內容突出掌握和熟悉內容，思考題既要涵蓋掌握和部分熟悉內容，又要具有思考性，病例難度適中，又需進行癥狀鑒別診斷。(2)課前學生根據自學提綱進行預習。(3)新的教學模式，課堂教學從以教為主轉向以導為主，講授內容僅限于難點和臨床經驗，同時注重講解思考題和臨床病例診治經過。每次授課時留有一定時間(5分鐘)進行答疑，解決學生存在的疑惑問題。

2.臨床見習基本教學過程。每次臨床見習課程為2學時，每組15-20人。傳統的臨床見習模式是教師講授和示教為主，學生處于被動學習的地位，教師講授和示教占據見習課程的三分之二的時間，課程教授形成了理論課教授一遍，而見習課程在教授一遍的形式。新的臨床見習模式如下:(1)首先在見習指導老師的指導，考核和監督下，學生進行問病史和基本體格檢查。(2)其次由學生根據患者病史和體格檢查，提出初步診斷結果，并圍繞初步診斷提出需要進一步檢查的項目。(3)見習指導老師根據學生提出的進一步檢查計劃提供原始資料，由臨床醫學生根據進一步檢查結果說明對最終診斷的意義。(4)由臨床醫學生分組討論診斷、癥狀鑒別診斷和初步治療。(5)最后見習帶教老師用20-30分鐘時間，復習本次見習病種的診斷和治療要點。這種臨床見習模式可以使得臨床醫學生處在醫生接診病人的模擬狀態下，使得臨床醫學生處于診治演習的過程中。

3.考試改革。(1)課程考試題型由多選題和問答題改為多選題和病例分析題型。(2)畢業實習內科學部分出科考試病例分析題分為開卷和閉卷兩種，開卷試題為學生沒有學過的病種，考核學生拿著書本能不能看病，閉卷試題為學過的病種，考核學生離開書本能否診治常見病、多發病和急癥。

病例分析涉及到影像或心電圖檢查，均給出影像或心電圖資料，這樣又同時考核學生基本技能的能力［2］。

三、教學改革實施情況

1.2004 年3月-2004年8月組織內科學教師對新的教學模式實施。教師要鉆研教學大綱和教材，準確地提出自學內容及要求，提出富有思考性的思考題，選擇好病例，并重新書寫教學設計。

實施新的教學模式，學生課前能否預習，對于本項改革的完成非常重要。通過對學生進行教育和示范，使學生認識到自學能力的重要性和實施新的教學模式的意義，請善于學習的教師向學生傳授臨床學習方法，督促學生課前預習。

2.2004 年8月-2009年2月在臨床醫學專業的內科學進行臨床見習改革研究。實驗組采用新的教學模式，對照組采用傳統的“以教師講授和示教為主”的傳統教學模式，均由一名教師帶教。臨床見習結束后進行診治思維能力測試。

四、教學模式改革的成果

我國現行的醫學教育制度一直沿用蘇聯式的教學模式，造成臨床醫學生的學習長期處在被動的接受。我們通過教學改革，摒棄原有的以教師、課堂和課本為中心的教學模式，因為此種模式存在巨大的弊端。當教學中以教師為中心時，會使得臨床醫學生成為被動的知識接受器，不利于臨床醫學生的能動性和創造性的發揮;當以課堂為中心時，會使得教學脫離了臨床實際，而臨床醫學是一門實踐學科，脫離實踐將使得以學生無法建立起臨床思維;當以課本為中心時，將導致學生的知識面狹窄，無法進行知識的消化和思考，不利于學生臨床能力的培養和提高。在傳統教學模式和教學制度的束縛下，課堂教學和臨床見習都是以專業知識的傳授與掌握為重點，考試以考核知識的記憶和理解為主，忽視了臨床能力和臨床思維能力的培養，其結果是許多學生學到的知識不會用于分析和解決臨床實際問題，無法達到醫學畢業生的要求。

我們所逐步構建的SSE(Study independendy-Seminar-The exercise of diagnosis and management)臨床教學模式，即“自學—討論—診治演習”模式，通過此種方式的教學可以加強臨床醫學生的基礎技能的培養，同時可以增強臨床醫學生的臨床思維能力和自學能力，使得臨床醫學生在早期接觸臨床的過程中，縱向和橫向的運用已經學過的基礎和臨床知識來解決問題［1］。SSE教學模式中最為核心的部分就是通過教會學生臨床思維，使得學生通過運用自學的方法，獲取更多的在課堂上無法講解的臨床知識，發揮臨床醫學生的主觀能動性，使臨床醫學生在學習中發現問題、提出問題并且解決問題。在課堂教學中采用討論的方式，創造一種以學生為主體的方式，從而鍛煉臨床醫學生的臨床思維。作為見習課程最后部分的診治演習，需要臨床見習帶教老師進行講解，同時需要通過臨床醫學生運用已學知識來解決實際問題，是把臨床思維能力最終固化的重要階段［2］。從附表中不難看出，在三個年級的內科學課程學習中SSE教學班學習成績明顯的好于對照教學班的學生學習成績。

附表 不同教學模式學生情況比較

做好此臨床醫學教學模式的執行主要有三個問題［3］:(1)學生需要認真地進行自學，是本教學模式執行的前提;(2)選擇適合的思考題和病例是完成本教學模式的根本和基礎;(3)認真組織好病例的討論與診治過程的演習是完成本教學模式的關鍵。其教學效果的主要責任在于教師，教師的主要職能是指導，醫學高等教育階段應以教為輔，導為主，即導學、導思、導議、導用。臨床醫學教師應擺脫講授制度的束縛，將教授的主要作用置于引導，幫助學生會學、會用、會創造其所學的專業知識，并應用在臨床工作中。

［1］張君邦，趙丹楓.臨床教學“SSE”模式的構建與實踐［J］.中國高等醫學教育，2001(5):36-37.

［2］顧海彤，王 虹.臨床醫學考試模式和內容的改革思路與實踐［J］.醫學教育，2004，6(2):59-60.

［3］孫國超，李連宏.醫學教育臨床實踐教學模式的探索與實踐［J］.中國高等醫學教育，2009(8):11-12.