臨床路徑(CP)結合PBL在臨床教學實踐中的應用研究

鄭正榮，沈其蓉，許雙塔，葉 凱，許建華

(福建醫科大學第二臨床學院，福建 泉州 362000)

臨床實踐教學是培養學生理論聯系實際、提高綜合能力、實現知識技能轉化的重要環節，實踐教學質量將直接影響教學的總體效果和畢業生的綜合素質。選擇科學的實踐教學方法，培養高素質臨床本科畢業生以滿足現代醫學與醫療事業快速發展的需要，是擺在臨床教師面前的一項亟須探索的課題。在教學實踐中，既要教授學生基礎知識和基本技能，還要培養學生運用、拓展和改進知識的能力。PBL教學法是一種以問題為導向、以學生為中心的教學方法。PBL教學法注重培養學生的自學能力、有效運用知識解決問題的能力和創新能力。PBL教學法激發了學生的學習興趣，使他們在學習過程中更加積極主動［1］。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)，是美國20世紀80年代以后發展起來的質量效益型管理模式，哈佛醫學院等將CP與其他教學方法結合起來，可以顯著提高實習醫師臨床動手能力［2］。所以，將CP這一理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺組織教學，對于醫學生掌握循證醫學的基本方法、獲取系統的現代醫學知識有著重要的作用。近年來，我們將CP法及PBL教學方相結合引入我科臨床實踐教學，并與傳統帶教方法進行對比觀察。現將研究結果報道如下。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2008年8月-2011年7月，我們對120名臨床醫學本科實習生進行隨機分組，每組60人。一組為傳統的臨床實習帶教方法;一組實行CP結合PBL教學法，實習時間2周。兩組實習生學歷層次、教育經歷、年齡、性別比較差異無統計學意義(P＞0.05)，均由資歷相同的10名臨床主治以上醫師進行帶教與指導，具有可比性。

(二)研究方法。

傳統組沿用傳統實習帶教法，實習生入科后由主管教學的帶教老師進行相關介紹，然后由相關帶教老師進行帶教，跟隨臨床實踐，教學內容按照實習大綱要求完成。臨床路徑組采用CP教學結合PBL教學法，具體實施步驟如下:

1.制定臨床教學路徑。為保證臨床教學路徑的科學性和實用性，組織各帶教老師，針對大綱要求及學生不同實習階段的知識需求，結合專科特點，制定“臨床教學路徑表”。

2.臨床路徑教學法的設計與實施。以乳腺癌為例(我科于2008年6月起開始實施該病種的CP)，對路徑組學員臨床教學要求:

(1)帶教老師預先向實習醫生提供1份乳腺癌的CP文本。根據CP中乳腺癌診斷、鑒別診斷和治療的整體流程，提出相關的問題，如:乳腺癌早期臨床表現是什么?體格檢查注意要點是什么?需要進行哪些相關的輔助檢查?臨床上還有哪些疾病可產生相應的癥狀?其主要鑒別點是什么?乳腺癌的手術方式的選擇?如何根據病人的情況進行個體化的治療?等等。

(2)實習生盡快熟悉該病種的CP流程，然后查看病人，與病人進行醫患溝通，問病史、查體，體驗實際臨床疾病過程，復習教科書，根據預留問題查找并學習相關參考書。

(3)按臨床路徑，參與該患者的治療過程，進入臨床醫師狀態行術前的相關檢查及準備，了解相關檢查臨床意義及圍手術期準備的必要性;準備術前討論內容。

(4)在術前討論中，由帶教老師按預留問題讓學生輪流回答，小組的其他成員進行補充和糾正，不同觀點可以展開討論。然后根據疾病知識，進一步討論該病人的診斷及治療。

(5)最后帶教老師根據實習教學大綱要求和實際討論情況，對預留問題進行總結性發言，著重講解及闡述有疑問或有異議的問題，并且結合相關多媒體手術錄像進行生動的講解。

(6)醫學生按臨床醫生要求，與帶教教師一起，向患者行術前、術后醫患溝通，全程跟蹤并參與手術治療及術后處理。

3.綜合評價。出科前對實習生理論知識和臨床實踐能力進行測評，兩項成績各為50分，總分100分;臨床實踐能力考核包括采集病史、病歷書寫、動手操作能力考核;發放問卷，調查實習生對實踐教學方法的滿意程度。問卷調查學生對CP結合PBL教學法的評價。對于兩組帶教老師，在帶教結束后，調查教學法對教師自身素質的影響，問卷調查教師對教學法的評價。

4.統計學處理。應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析，采用t檢驗及卡方分析。

二、結 果

實習結束前比較兩種教學方法對考核成績的影響、學生對兩種教學方法的滿意度調查、學生對兩種教學方法的評價、兩種教學方法對教師的影響。考核結果表明:應用CP結合PBL教學法的學生理論知識、臨床實踐能力及綜合成績均優于傳統教學組學生，對教學的滿意度也高于傳統教學組學生，見表1、2所示。而學生對教學方法的評價結果則表明應用CP結合PBL教學法有助于提高學習積極主動性、提高自主學習能力、提高獨立思考能力、提高文獻檢索能力、提高臨床思維能力以及提高學習的有效性。分析兩種教學方法對教師的影響，結果顯示帶教老師則認為CP結合PBL教學法有助于他們明確教學任務、規范教學流程、提高教學能力，并能有效強化其自身理論學習。

表1 兩種教學方法對考核成績的影響

表2 學生對兩種教學方法的滿意度調查

三、討 論

PBL教學法在培養學生自學能力、解決問題、創新精神和團隊協作等方面有明顯優勢，目前它已成為國際上比較流行的一種教學模式，并被廣泛應用于醫學教學中［3-4］。但該教學法對學生的要求比較高，而且存在適用性或主體性等問題，這些問題阻礙了PBL教學法的應用與推廣，還需要探索更新的教學模式以彌補PBL教學法的不足，PBL教學法與其他教學法相結合就是一種比較新穎的思路，PBL教學法融合其他教學法可以實現優勢互補，利用其他教學法來解決PBL教學法難以克服的問題［5］。臨床路徑作為一種單病種質量管理方法，有了較成熟的效果評價方法。將CP與其他教學方法結合起來，可顯著提高實習醫師臨床動手能力、強化其臨床診療活動。我院以推廣臨床路徑為契機，將其基本理念引入到臨床教學過程之中并結合了PBL教學方法，收到了較好的效果。

通過建立以CP為指導的教學模式，我們確立了標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃，并圍繞此診治計劃組織臨床教學工作，有效規范了教學流程。CP教學法有利于學生形成系統的臨床知識結構，圍繞診斷、鑒別診斷、治療，通過正確的臨床思維方式，強化對臨床診療活動的認識;并有利于理論與臨床實際有機地聯系起來，從而更加全面、系統地掌握醫學知識，提高分析和解決臨床問題的能力。PBL是醫學教育常用的教學方法之一，它提供了豐富的實例，圍繞這些問題，可充分引導醫學生去主動學習、思考和解決問題。CP結合PBL教學顯著提高了教學質量，并且有效地調動了醫學生主動思考的積極性，確保了臨床實習效果。該教學法規范了臨床教學流程，增強教學內容的系統性，也規范了臨床教師的行為和臨床操作技能，提高了教師的綜合素質和教師的責任感，敦促臨床教師從多角度視察、分析問題的能力和應用多種教學模式進行教學的能力。

“PBL”教學法與“CP”教學法相結合，提高了學生的學習積極性、主動性，培養了學生的分析問題、解決問題和自學能力，并取得了比較好的教學效果。PBL教學法結合CP教學法的教學模式不僅有利于教學方法的改進和完善，也有助于教學模式的創新，對于醫學教育改革的理論和實踐也具有重要價值。

［1］Farrell TA，Albanese MA，Pomrehn PR.Problem-based learning in ophthalmology:a pilot program for curricular renewal［J］.Arch Ophthalmol，1999 Sep:117(9):1223-6.

［2］Pearson SD，Goulart-Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Ann Intern Med，1995 Dec:123(12):941-8.

［3］袁修學，袁靜萍.PBL教學模式在醫學教學中的應用［J］.衛生職業教育，2008(21):58-59.

［4］孫愛民，袁亞維，劉 英，等.PBL教學法與教師角色轉變［J］.南方醫學教育，2008(1):8-9.

［5］喬文達，張宏偉.論PBL教學法在醫學教育中的應用及改進［J］.繼續醫學教育，2011(8):22-25.