集束化策略在經皮胃造瘺病人圍術期護理中的應用1）

柴守霞，李亞玲，張東云

經皮內鏡胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）進行腸內營養，可以避免傳統胃造瘺術的開腹手術。這項技術安全、有效、經濟，已成為胃造瘺腸內營養的首選方法［1］，手術時間短，不需要全身麻醉，可在胃鏡室及病房內進行，減輕了病人的經濟負擔［2］。但同時存在的并發癥不可忽視，發生嚴重并發癥時，死亡率高達25%［3］。為了提高護理質量，減少術后并發癥，我院對經皮胃造瘺手術病人在術前、術中及術后采取了集束化護理策略，有效減少手術后并發癥的發生率。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 按照治療時間進行分組，將2010年7月—2011年5月在本院內鏡中心行PEG的29例病人作為集束組，其中男18例，女11例；年齡（56．1±13．1）歲；肌萎縮側索硬化癥5例，鼻咽癌10例，腦梗死7例，顱腦外傷5例，食管癌術后復發2例；留管時間均在4個月以上。2009年1月—2010年6月25例行PEG的病人為對照組，其中男17例，女8例；年齡（53．1±9．4）歲；腦出血2例，腦梗死6例，顱腦外傷7例，鼻咽癌4例，肌萎縮側索硬化癥6例。兩組病人在性別、年齡、原發病種類、格拉斯哥昏迷評分（GCS）方面比較差異無統計學意義。

1．2 方法

1．2．1 PEG方法 病人入院后經各項輔助檢查明確診斷后給予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質和酸堿失衡，抑制胃腸液分泌，腸外營養和對癥支持等處理。待病人一般狀況穩定后，于局部麻醉下行PEG。先將胃鏡常規插入胃內，并向胃內注氣使胃腔充盈，將室內燈光調暗，根據胃鏡在腹壁的透光點，另一操作者用手指輕壓局部腹壁，胃鏡下可看到胃前壁壓跡，即確定該處為造瘺部位，選擇血管較少的區域為穿刺點，一般在左肋緣下4 cm～8cm。觸診腹壁，確認結腸沒有阻擋胃的穿刺通道。皮膚消毒整個腹部，在穿刺點周圍放置消毒巾，在腹壁各層注入局部麻醉藥物。于穿刺部位做小切口，將PEG套管穿刺針垂直刺入胃腔，退出針芯，順著套管將導絲插入胃內，用異物鉗或圈套器將導絲連同內鏡一起經口退出。護士將導絲與造瘺管的導絲套牢，在胃鏡直視下將造瘺管經口送入胃腔并經腹壁開口處拉出，將造瘺管妥善固定于腹壁。

1．2．2 護理 對照組：護士按照教科書上的規范，給予一般腹部內鏡手術的術前護理常規，術后采取造瘺后常規護理，每次管飼前證實造瘺管在位且通暢，注入量根據病人消化功能而定，全量1 500mL～2 000mL，溫度37℃～40℃。集束組：查閱有關文獻報道，總結了一系列有循證基礎的護理措施，經討論制定了更為全面的針對鼻飼的集束護理方案，包括在術前進行心理護理，器械、藥物和病人的準備工作，術中與醫生的配合，術后給予飲食、造瘺口管道及周圍皮膚的護理。

1．2．2．1 術前護理 ①心理護理：PEG病人因長期不能正常進食，全身營養狀況較差，往往情緒較差，高度焦慮及對生活缺乏信心。術前收集病人及家屬的資料，評估病人的心理狀態、社會關系、性格以及要求治療的程度，采取與之相適應的有效護理，并爭取病人家屬的協助。可采取多種形式，如圖片資料、書面材料、講座、醫護人員講解等向病人及家屬講解放置PEG／J管的必要性、PEG過程及預后，介紹成功的病案，解除病人的心理障礙。耐心解答病人及家屬提出的問題，予以相應的指導和建議，待病人充分理解后再具體交代術前的各項準備及術后的注意事項，使病人在有充分心理準備的前提下積極配合治療和護理。②器械準備：按胃鏡常規準備，消毒胃鏡及配套器械，另加一次性胃造瘺包，包內放置1條胃造瘺管、1把圈套器、1條引導用的導絲（150cm）、16號帶外套管的穿刺針、小剪刀和小血管彎鉗各1把及潤滑油1小包、小孔巾1條等。檢查一次性胃造瘺包的滅菌日期以確保在滅菌有效期內。本組29例病人中有2例食管狹窄致胃鏡插入困難者，術前先施行了食管狹窄擴張治療的準備。③藥物準備：備好皮膚消毒用的棉簽、碘伏，1%地卡因、生理鹽水等，必要時做好心肺復蘇的準備。④病人準備：術前禁食8h，術前30min肌肉注射地西泮10mg、阿托品0．5mg，建立靜脈通道。了解病人的血小板數量及出凝血時間，測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，發現異常情況及時處理。對于清醒病人給予心理安慰，咽喉部噴霧1%地卡因或2%利多卡因，以消除心理恐懼和降低咽喉部的敏感，有利于操作的順利進行［4］。本組29例病人中有6例張口困難或不配合的病人，護理人員用棉簽放在上下臼齒之間誘導病人張口，順勢墊上胃鏡口圈，咽部以2%利多卡因麻醉，分泌物較多者先予以吸痰，保持呼吸道通暢。

1．2．2．2 術中配合 根據操作要求，協助病人采取相應體位，一般開始時采用左側臥位，進鏡后轉為平臥位，為減少誤吸可適當抬高頭部。應注意及時關掉室內燈光，使室內光線變暗，以便醫生順利借腹壁上投映的內鏡光點找到腹壁穿刺點，以穿刺點為中心，常規消毒、鋪巾，注射利多卡因逐層麻醉，打開造瘺包。術中嚴格執行無菌操作技術，積極配合醫生，進行皮膚消毒鋪巾，迅速準確地配合術者進行胃鏡的送入、拉出、牽拉導絲及固定皮膚墊盤等操作。用敷料覆蓋創面，膠布固定造瘺管，用灌食注射器從管端注入50mL生理鹽水，觀察生理鹽水是否從PEG管順利注入胃腔，確定通暢后結束手術［5］。術中密切觀察病人的意識、呼吸、心率和血壓，并觀察病人術中有無不適癥狀，隨時了解和安慰病人。本組29例病人中有4例意識不清者及1例食管、賁門狹窄者因食管潴留液及口咽部分泌物較多，手術中及時用吸引器吸出，防止了發生食管嗆咳或窒息。

1．2．2．3 術后護理 ①飲食護理。術后12h禁食、禁水，12h后經PEG管注食清淡流質，24h開始PEG管注食。②營養液選擇。營養液合理搭配，防止污染并注意注食的速度和溫度。術后24h內聽診有腸鳴音存在，先注入50mL溫開水或葡萄糖鹽水，如無異常再給營養液。行腸內營養前應先告知病人，使其心理適應；向病人介紹腸內營養的優點及對其原發病的益處；應用過程中可能發生的問題，并介紹注意事項。營養液的選擇根據病人的胃腸道功能及營養需要而定。胃腸道功能較好者，可選用整蛋白類制劑，如能全力、瑞素等，該類制劑含有膳食纖維，可預防便秘、腹瀉等常見并發癥。本組29例病人中有1例病人發生腹瀉，1例病人發生腹脹。胃腸道功能較差者可選用短肽制劑，如百普素、能全素等，經少量消化過程便可吸收。1例病人外科手術后存在消化道功能紊亂，給予能全素，營養豐富，既易于消化吸收，又沒有發生胃腸道并發癥。2周～3周后可適當增加自制勻漿膳，原則要求高蛋白質、高熱量、高維生素，現用現配，必要時與營養師共同制訂計劃。腸內營養液的熱量、密度在使用時應從低到高逐漸過渡，濃度與容量不宜同時增加，但可交錯進行［6］。飲食溫度37℃～40℃，以接近體溫為宜，在營養管近端用腸內營養加溫器加熱營養液，減少胃腸道癥狀的發生，管飼取坐位或半臥位，昏迷病人抬高床頭30°，注食后夾閉瘺管，防止胃食管反流，導致吸入性肺炎，同時有助于營養液的吸收。③營養液輸注方式。營養液注入量根據病人消化功能而定，循序漸進。第1天管喂500mL，第2天管喂1 000mL，第3天管喂1 500mL～2 000mL，達全量［7］。可分為一次性投給、間歇滴注、連續輸注和循環輸注。本組中1例病人采用一次性投給方式將需要的營養液輸入體內；3例采用間歇滴注，該方式是將配好的液體緩慢滴入胃腸道內，每次250mL～500mL，30min～60min滴完，它的輸注速度低于一次性投給，故容易耐受，但需定時觀察滴速，隨時調節。臨床上常用連續輸注，本組25例病人采用該方式，它是通過輸液泵連續12h～24h輸注。循環輸注是在12h～16h內連續注入營養液，第2天仍于該時間輸入，多用于家庭腸內營養的病人。輸注速度開始為25mL／h～50 mL／h，根據病人的耐受情況逐漸增加，最大速度為125mL／h［8］。每次輸注前常規檢查胃充盈程度及胃內殘留量，胃內殘留量100mL～150mL，應減慢輸注速度，胃內殘留量＞200mL應暫停輸注。④創口護理。術后24h內密切觀察造瘺口周圍滲液情況及置管長度有無變動，每天用安爾碘消毒造瘺管周圍皮膚并更換敷料1次或2次，直至造瘺口形成。觀察造瘺口有無滲血、滲液，如無滲血、滲液，腹壁固位盤片和安全夾可以放松，每天將外墊松開，用棉簽將管口周圍擦洗干凈，轉動導管360°，將導管推進1cm～2cm再拖回原位，以減少局部受壓；注意記住導管固定處的刻度；如果病人主訴有局部鈍痛，應檢查導管，及時移動導管以防止內墊包埋［9］。胃壁及固定盤片與腹壁可接觸，保持輕度緊張，以免腹部皮膚及胃黏膜壞死，同時也避免胃鏡與腹壁有空隙而發生腹腔感染［10］。術后前5d，造瘺口每日換藥1次，沐浴后用消毒棉簽拭干造瘺口周圍皮膚，必要時涂上抗生素軟膏，同時注意觀察造瘺口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染，如有異常應及時報告醫生處理。本組4例病人發生造瘺口周圍皮膚感染，經過及時抗感染等處理，感染都得到控制。⑤造瘺管護理。術后保持造瘺管的清潔、通暢、固定牢靠。每次注食前后均用溫開水30mL～50mL沖洗造瘺管；必須經PEG／J管給藥，須將藥物碾碎并充分溶解在水中；從PEJ管注入家庭自制勻漿飲食時，應盡量將食物磨碎，先用單層紗布將大顆粒濾除，防止發生堵管。本組1例病人家屬自制的勻漿中帶有米粒而導致堵管。較黏稠的營養液在輸注過程中，每隔4h沖洗管道1次［11］。除定時沖洗營養管外，可選擇5%碳酸氫鈉溶液浸泡、沖管。因營養制劑偏酸性，碳酸氫鈉弱堿性可幫助凝塊溶解，以預防堵管。營養液的溫度37℃～40℃，溫度過高，易引起造瘺管老化、變硬而斷裂，過低則會刺激腸道引起腸痙攣，出現腹痛、腹瀉［12］。妥善固定導管，可用線、膠布或別針將導管相對固定在衣服上；亦可在病人衣服上縫個小洞，導管從洞口穿出，有利于保暖，注意避免牽拉、折疊、扭曲導管。

1．2．3 觀察項目 觀察兩組病人造瘺口周圍皮膚感染、胃腸道并發癥、造瘺管堵塞、誤吸發生情況。

1．2．4 統計學方法 采用SPSS13．0統計分析軟件進行χ2檢驗。

2 結果（見表1）

表1 兩組病人并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

集束干預策略是作為循證實踐指導臨床護理服務質量提高的概念性框架而出現的。一個集束是指一系列從循證指南中挑選的措施或過程（一般3個～5個），將其綁定在一起實施比單獨執行能顯著提高治療或護理效果［13］，國外已成功應用于重癥監護病房（ICU）［14］。PEG術具有操作簡單、創傷小、并發癥少等優點，是腸內營養一種安全有效的非手術途徑［4］。但其術前術后的健康評估及護理對病人術后的生活質量及預后有著重要的意義。本研究將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行集束化操作，強調細節管理使并發癥的發生率明顯降低，驗證了集束干預策略在PEG病人中應用的優越性。集束干預策略充分考慮了在圍術期應用的各項護理措施的整體性，各種措施操作簡單、經濟、安全，值得臨床推廣。需要強調的是，一定要對PEG病人持續地執行集束干預策略里的每項措施，而不是間斷地執行或僅選擇其中某項措施來執行，這樣才能真正施行集束干預，否則違背了集束干預策略的精神，所執行的措施也不會產生明顯的成效。因此，實施前應加強集束化培訓，使所有護士認識到集束化策略的重要性［15］，培訓時護士長詳細告知全體護士執行的細節及方法，同時科室制定相應的護理質控標準，護士長和責任組長加強巡視和管理，對該策略執行的依從性進行動態評價，依據檢查結果及時反饋和改進。這樣才能體現集束化策略在PEG病人中應用的優越性。

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