護理干預對中心靜脈導管胸腔閉式引流減少并發癥的影響

劉曉茹

結核性胸膜炎是由結核分枝桿菌直接感染或胸膜對結核分枝桿菌感染發生變態反應所致常見的感染性胸膜炎癥性疾病，經“早期、聯合、適量、規律、全程”的抗結核化學治療，并少量應用腎上腺皮質激素，胸腔穿刺抽液以及胸腔內給藥，療程滿1年大部分患者可以痊愈，但仍有一少部分患者由于延誤診斷以及不規律治療，導致包裹可轉為慢性包裹性胸膜炎，最后發展為胸膜結核瘤、結核性膿胸，不得不做外科胸膜剝脫術。因此，盡早積極抽胸水或置管引流胸水對防止發生胸膜肥厚、粘連以及胸膜結核瘤的發生，提高結核性胸膜炎的治愈率，具有重要價值。吉林市結核病防治研究所對120例住院患者采用中心靜脈導管胸腔閉式引流術治療結核性胸膜炎，同時對60例干預組患者實施一系列臨床護理干預，取得滿意效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年2月本所住院治療結核性胸膜炎實施中心靜脈導管胸腔閉式引流的患者60例為對照組，其中男38例，女22例，年齡18～78歲，平均年齡47.2歲，初治45例，復治15例;選擇2011年10月至2012年5月我所住院治療結核性胸膜炎實施中心靜脈導管胸腔閉式引流的患者60例為干預組，其中男性45例，女性15例，年齡19～75歲，平均年齡45.8歲，初治53例，復治7例;以上兩組患者的診斷符合癥狀、體征、X線胸片、CT、纖支鏡、B超、PPD試驗、結核抗體、及胸水生化、常規、細菌學病理學檢查作出綜合判斷，排除惡性腫瘤、心功能不全、結締組織疾病及低蛋白血癥、肝、腎臟器等其他疾患所致的胸腔積液，兩組患者的年齡、性別、病種等一般資料相比較差異無統計學意義。

1.2 臨床表現 兩組患者少數患者早期無癥狀，中、晚期主要癥狀有咳嗽、胸悶、胸痛、氣短、發熱、盜汗、乏力、失眠、納差、體重減輕等癥狀，女性患者可出現月經紊亂。

1.3 操作方法

1.3.1 常規化療 初治患者選用2HRZE/10HR方案，復治患者選用2S(E)HRZ/10HRE方案，兩組患者同時口服潑尼松30 mg每日早8時口服一次，拔出導管后潑尼松每周減量5 mg，直至停藥。

1.3.2 閉式引流 兩組患者行閉式引流置管前均應簽署知情同意書，兩組患者均選用國產不透X光聚氨基甲酸乙酯中心靜脈留置導管，按照中心靜脈導管胸腔閉式引流術操作流程，放置導管，緩慢放出胸水，當胸腔內無液體流出或引流量小于20 ml/24 h，夾管48 h，經B超檢查，積液量無增加，即可拔管。

1.3.3 護理干預

1.3.3.1 認知干預 知識缺乏是肺結核患者在治療中不能積極配合的關鍵因素之一，提高患者對肺結核有關知識的了解尤為重要，特別是對胸腔閉式引流術的術后注意事項、可能出現的并發癥及應對方法及時向患者宣教，構建和諧的醫患關系，使患者由不了解到知曉結核病的相關知識，由盲從到積極主動配合治療，使患者能對結核病的有關知識、治療方案、藥物的毒副作用、置管的觀察內容有充分的了解，主動取得患者和家屬的配合，增強對醫護人員的尊重和信任，提高患者長期配合治療的自覺性，使患者增強戰勝疾病的信心，提高了患者的依從性。

1.3.3.2 心理干預 加強患者的心理護理，護士應采取有效的溝通方式與患者或家屬進行溝通，有針對性地進行心理護理，消除患者的危險感，提高患者的安全感、信任度和依從性。密切觀察患者的反應，向患者交代引流的目的和注意事項，引導患者觀察導管是否通暢，引流液顏色、性質和量，如有導管堵塞，導管周圍及皮下有胸水滲出，要及時報告醫護人員。同時要加強飲食護理，給予豐富的新鮮水果和富含纖維素的蔬菜，同時給予牛奶、瘦肉、豆制品含蛋白質豐富的食物，粗糧細糧合理搭配，忌食物辛辣食物為宜。

1.3.3.3 行為干預 密切觀察患者的行為和情緒的改變，幫助患者從焦慮和恐懼中解脫出來，對所患疾病的癥狀持續和治療后有無緩解、加重進行觀察，承擔患者角色，并依賴于醫護人員，積極配合接受治療，調整生活方式，同時做好家屬的咨詢和指導，給予適當的護理干預幫助患者有效適應變化。

1.3.3.4 護理干預指標 有關結核病知識的培訓，結核病知曉率調查，治療方案及藥物的毒副反應，置管的術后觀察，飲食與體育鍛煉，相關知識的考核。

1.4 統計學方法 采用SPSS軟件統計學分析，堵管用fisher確切概率法計算累積概率P值P＜0.05，有顯著性差異;滲出χ2=10.568，P=0.001，P ＜ 0.05，有顯著性差異;脫落 χ2=6.982，P=0.008，P ＜0.05，有顯著性差異;滲出用 fisher確切概率法法計算累積概率P值=0.027，P＜0.05，兩組數據相比差異有統計學意義。

2 結果

兩組120例患者診斷明確并得到及時規范治療，在治療中采用化學藥物、腎上腺皮質激素、中心靜脈留置導管閉式引流等，并在治療中加強護理，對干預組實施有效的護理干預，取得了滿意的臨床效果在觀察治療中兩組患者均無明顯不適，未發生嚴重不良反應發生。兩組患者置管后并發癥的情況詳見表1。P＜0.05，兩組數據相比差異有統計學意義。

表1 兩組患者置管后并發癥的情況［n(%)］

3 討論

3.1 中心靜脈留置導管日常維護的重要性 結核性胸腔積液只要遵循短期化療的基本原則，就能取得滿意的臨床治療效果，但結核性胸腔積液患者如果早期不盡快抽出胸水，將導致胸膜增厚、粘連及胸膜結核瘤的發生，據文獻報道，結核性胸膜炎患者?？稍诎l病的1周內即可形成包裹性積液［1］，中心靜脈導管胸腔閉式引流在積極抗結核治療的前提下，采用留置導管引流緩慢排出胸水，減輕胸膜的炎癥反應，防止胸膜發生粘連，消滅胸膜殘腔，促進肺組織的復張。同時可通過留置導管對胸腔進行清洗，可胸腔內注入抗結核藥物、腎上腺皮質激素、尿激酶等藥物，降低胸腔積液的黏稠性，使胸腔積液便于排出、吸收，降低胸膜肥厚和粘連，因此，臨床上主張早期大量抽液或胸腔閉式引流及胸腔內給藥以減少胸膜肥厚粘連和包裹性積液等并發癥［2］，中心靜脈導管胸腔閉式引流很好地解決了上述問題，但由于患者對其認識不足，導致堵塞、滲出、脫落、破損等并發癥的發生，往往導致拔管，重新置管，給患者帶來經濟損失，也帶來一定的痛苦，不利于患者治療的依從性。同時也要加強對臨床護士相關知識和操作技術的培訓，加強對患者及家屬的知識宣教，防止發生堵管。

3.2 認真觀察降低滲出的發生 中心靜脈導管胸腔閉式引流的最大優點在于留置導管能與人體保持較好的有機相容性，并且能通過X線胸片顯示導管所處的位置，有利于觀察胸水的吸收情況，短期內排盡胸水，同時肝素封管，能降低阻塞率，便于導管的長期留置，只要加強醫護人員的責任心，定期巡視，及時發現問題解決問題，對患者及家屬進行必要的科普宣傳，做好醫患的相互配合，就能減低導管滲出的發生。但在導管使用過程中，出現滲出也是最常見的并發癥之一，干預組滲出率為2.0%，對照組滲出率為26.7%，滲出的發生與導管的材質，醫護人員的技術水平、責任心以及對患者及家屬進行必要的科普宣傳是否到位等都有一定的關系。

3.3 導管脫落及破損的預防與處理 中心靜脈導管胸腔閉式引流是目前臨床上治療胸腔積液的最常見的方法，患者能隨時觀察引流情況，只要對患者進行簡單的技術培訓，就能較好地順利完成引流任務，極大地減少了醫護人員的工作量，且不良反應很少發生，可靠性、安全性高，同時可縮短住院時間，降低了治療費用，導管的脫落對照組脫落率為15%，遠高于干預組的1.7%，對照組導管破損率為10.0%;干預組破損率為0，可見護理干預的重要性，在于反復向患者宣教按時維護的重要性，特別是穿脫衣服、起床、排倒胸水時，嚴加防護，防止因用力或利器誤傷導管。

［1］ 俞森洋，蔡柏薔主編．呼吸內科主治醫生410問．北京:中國協和醫科大學出版社，2001:519.

［2］ 張翼．中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察．臨床肺科雜志，2005，10(5):601．