急性心肌梗死時心電圖對應導聯ST段壓低的臨床研究

張凌云

近年來，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發病率呈增高趨勢。主要表現為胸痛、急性循環功能障礙、心肌損傷、缺血等一系列特征性的心電圖改變，較為常見的急性心肌梗死心電圖為典型的ST段抬高，同時出現對應導聯ST段壓低(STD)，一般認為STD主要與急性心肌梗死發生鏡像改變或缺血有關，本文通過分析110例急性心梗患者的臨床資料，探討急性心梗時的心電圖對應導聯ST段壓低的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 初發急性心梗患者110例，其中男62例，女48例，年齡40～78歲，平均(54.72±10.30)歲。所有患者經心電圖、心肌酶學和冠脈造影均符合WHO的AMI診斷標準(心前區疼痛癥狀，心電圖發生改變，心肌酶譜改變，并且臨床記錄完整，心電圖至少有一份發病在72 h內的12導聯心電圖，一般多為2～3份，僅有一份是24 h內死亡患者)。

1.2 檢查方法 常規描記心電圖12導聯體表心電圖，必要時做V7-V9和V3R-V5R等導聯，每天描記1～2次，測量相關導聯ST段抬高或壓低最明顯的圖形，偏移程度以≥0.11 mV為有意義。

1.3 心電圖分析 梗死部位分為前壁(V1-V4)、廣泛前壁(I，aVL，V1-V6)，下壁(Ⅱ，Ⅲ，AVF)、下壁合并后壁或右室梗死。梗死類型分Q性梗死、非Q性梗死兩類。分析每例患者的心電圖各導聯ST段的變化，特別是前壁梗死患者的Ⅱ，Ⅲ，AVF導聯，下壁梗死患者的V1-V4導聯。其中ST段壓低組45例，無ST段壓低組65例。

1.4 臨床特征 雙盲法分析患者的年齡、性別、入院前心血管病情況、梗死部位以及并發癥的情況。

2 結果

2.1 冠脈狹窄情況的比較 ST段壓低組共30例患者有冠狀動脈狹窄，占67.2%，其中多支冠狀動脈病變12例，占25.7%，均明顯高于無ST段壓低組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者冠狀動脈狹窄情況

2.2 有無ST段壓低兩組臨床特征比較 有ST段壓低患者其年齡、女性所占的比例，具有高血壓和糖尿病史均顯著高于無ST段壓低患者(P＜0.001)。對梗死部位進行比較分析:單純前壁梗死或下壁梗死發生ST段壓低的可能性比較小，但廣泛前壁梗死、下壁合并后壁梗死或有事梗死患者的ST段壓低的發生率高(P＜0.001)。嚴重并發癥患者ST段壓低組顯著比無ST段壓低組高(P＜0.001)。

3 討論

心肌細胞急性缺氧缺血時，由于糖的有氧代謝相對不足，導致K+大量內流，使心肌細胞的膜內外K+濃度差變大，細胞膜發生超極化，心肌細胞在完全除極過程中，ST段明顯下降回落，表現為ST段壓低［1］。急性心肌梗死者心電圖表現為STD的并不少見，在本研究中，STD的發生率為40.9%，與以往之前報道相似［2］。近年來，很多研究都認為心電圖表現與相應部位的心肌缺血和冠脈病變存在有關，該心電圖的出現通常提示重要的病理意義。

眾多臨床研究表明STD與心肌梗死的面積、并發癥是否嚴重以及預后都有較大影響。出現相應STD的患者心肌梗死面積較大，且并發癥較重，死亡率也比較高，預后較差。Tjandrawidjaja等［3］通過冠脈造影等檢查表明，有STD的急性心肌梗死患者比無STD的患者更容易發生心肌梗死范圍增大，并且病情多較重，預后比對照組患者差。

有文獻報道AMI的不良因素包括:高齡、女性、高血脂、糖尿病、高血壓、非Q性梗死、急性梗死面積大、心源性休克、心力衰竭和嚴重心律失常［4，5］。本研究使用這些臨床特征，研究分析梗死部位對應的導聯ST段壓低的臨床意義。結果為:高齡、女性、高血脂、高血壓、糖尿病、下壁合并后壁梗死、廣泛前壁梗死或右室梗死與STD有關;ST段壓低組的患者心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常的發生率較高(P＜0.001)。但Q性梗死或非Q性梗死兩組之間差異無統計學意義。ST段壓低組的住院病死率高于無ST段壓低組，因此認為AMI早期梗死部位對應STD可以預示臨床反應。

研究認為AMI早期梗死部位對應STD的機制是:①是梗死部位ST段抬高的鏡象反映;②ST段壓低部位的相關血管本身發生病變，導致梗死面積增大、多支血管發生病變和心功能低下;③無法在12導聯心電圖上發現梗死部位邊緣心肌急性缺血的改變。

目前，STD的發生機制尚未明確，前壁心肌梗死出現相應的STD多數研究認為是:①左室下壁部分心肌血液有左前降支供應;②多支冠脈發生病變，急性前壁心肌梗死者出現相應的下壁導聯STD室間隔穿孔及死亡率均較高［6］。急性下壁心肌梗死出現相應下壁導聯STD的可能機制是:下壁導聯的鏡像發生改變、心內膜跟后壁側壁心肌缺血、多支冠脈病變等。

分析表明，雖然AMI的早期梗死部位對應導聯STD的機制還不清楚，但合并ST段壓低者的梗死范圍大、嚴重并發癥多和預后不良則是確定的。綜上所述，急性心肌梗死伴有STD的患者發生嚴重并發癥的比例較高，臨床工作治療中應嚴密監測，積極治療，改善患者預后。

［1］ 王海濤，李志偉，張愛琳等．對應性ST段下移對急性心肌梗死患者預后的影響．中國臨床研究，2010，23(3):198-199.

［2］ 高文麗，劉月霞，張虹，等．急性下壁心肌梗死患者心電圖胸前導聯ST段下降與冠狀動脈造影結果的對照研究．中國實驗診斷學，2010，14(12):2008-2009.

［3］ Tjandrawidjaja MC，Fu Y，Westerhout CM，et al．Resolution of ST-segment depression:A new prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction．Eur Heart J，2010，31(5):573-581.

［4］ Rich MW，Bosner MS，Chung MK，et al．Is age an independent predictor of early and late mortality in patients with acute myocardial infarction?．Am J Med，1992，92(1):7 －13．

［5］ Jenkins JS，Flaker GC，Nolte B，et al．Causes of higher in hospital mortality in women than inmen after acute myocardial infarction．Am J Cardiol，1994，73(5):319 －322．

［6］ 張麗君，張麗娟，薛麗珍．急性前壁心肌梗死出現下壁ST段抬高的臨床意義探討．福建醫藥雜志，2008，30(3):78.