鼻內鏡手術治療老年鼻竇炎鼻息肉的效果

朱漢平 孫文忠 馮海燕 李紀輝 (柳州市人民醫院耳鼻喉科，廣西 柳州 545000)

老年人慢性鼻竇炎鼻息肉發病率逐年升高，鼻內鏡是治療慢性鼻竇炎鼻息肉的首選方式。老年人免疫功能降低，臟器功能衰老，不穩定因素也隨之增大，控制好并存疾病，降低手術風險，是手術成功的關鍵〔1〕。本研究主要探討鼻內鏡手術治療老年鼻竇炎鼻息肉患者的效果，并分析圍術期注意事項，以更好地提高手術安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月我院耳鼻喉科實施的鼻內鏡下鼻竇炎鼻息肉手術患者70例。所有患者均根據1997年海口會議標準進行診斷，并且臨床分期均在Ⅱ型及以上。其中年齡≥60歲35例為老年組:男19例，女16例;年齡60～88歲，平均(73.5±4.1)歲;病程8～41年，平均(15.2±2.3)年;其中Ⅱ型1期4例、2期23例、3期5例，Ⅲ型3例;合并有高血壓23例，糖尿病16例，冠心病13例，慢阻肺18例。對照組年齡＜60歲;男20例，女15例;年齡23～59歲，平均(33.5±4.6)歲;病程3～20年，平均(5.8±1.3)年;其中Ⅱ型1期5例、2期25例、3期4例，Ⅲ型1例。兩組患者性別、疾病分型等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在術前行心電圖、胸片、血常規、凝血常規以及肝腎功能和血糖血脂等血液生化檢查，簽署知情同意書。老年組患者針對合并疾病請相關科室會診，并均實施全身麻醉;青年組完善相關檢查簽署同意書后盡早安排手術治療。兩組患者均實施鼻內鏡下鼻竇開放及息肉摘除術，使用雙極電凝止血，術后使用凡士林紗條進行鼻腔填塞。比較兩組患者手術相關情況，如術前準備時間、手術時間和術中出血等，并統計兩組的并發癥，根據1997年海口標準評價臨床療效。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0進行，計量資料以±s表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較 老年組術前準備時間顯著長于青年組(P＜0.05);手術時間均數控制在1 h以內，且顯著短于青年組(P＜0.05)。兩組術中出血差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關情況比較(±s，n=35)

表1 兩組患者手術相關情況比較(±s，n=35)

組別 術前準備時間(d)手術時間(min)術中出血(ml)老年組5.6±1.1 55.6±3.4 158.3±13.0青年組 2.1±0.3 78.9±11.5 169.8±13.9 t值 21.698 8.648 1.096 P值0.000 0.018 0.167

2.2 兩組發生的并發癥情況比較 老年組發生鼻嗅覺減退的比例高于青年組〔6例(17.1%)vs1例(2.9%)，P＜0.05〕，兩組發生術后鼻腔粘連的比例〔均為2例(5.7%)〕差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均未發生心肌梗死、腦出血等嚴重心腦血管意外并發癥。

2.3 兩者臨床療效比較 老年組治愈26例，好轉5例，無效4例，治愈率為74.3%;青年組治愈28例，好轉5例，無效2例，治愈率為80.0%。兩組治愈率差異無統計學意義(χ2=0.081，P=0.776)。

3 討論

大多數老年慢性鼻竇炎、鼻息肉病人病程較長，且保守治療無效，長期的鼻塞和流涕不僅影響病人的生活質量，而且加重其他全身疾病，如哮喘，老年慢性支氣管炎〔2〕。老年人各種臟器功能減低，反應遲鈍，應急能力差，各種刺激特別是疼痛刺激可引起呼吸、循環功能紊亂，選擇合適的麻醉是確保患者安全、無痛、平穩和提高手術治療效果的關鍵〔3〕。針對合并有基礎疾病，尤其是術前未良好控制者，建議在全身麻醉下完成手術，通過麻醉醫生的專業調控，更好地保證患者術中安全〔4〕。

針對老年患者術前必須詳細檢查和了解患者全身狀況，對于合并有長期內科疾病患者，應請相關科室進行會診，調節患者術前的血壓、血糖等。一些老年患者因病程較長，且既往曾經接受過手術治療，所以其鼻腔鼻竇的正常解剖可能已于上次手術中被破壞，所以術前詳細詢問既往治療史對于評估手術的難度以及了解患者的病情有較大幫助，并行鼻竇部的CT掃描，通過影像學資料更好了解患者術前鼻腔及鼻竇的解剖情況，以及病變的部位和范圍，為更好地制定手術方案提供指導。對于估計手術復雜難度大且術中出血較多的患者，建議分次手術，請麻醉醫師會診，評估麻醉風險;同時術前對鼻腔進行糖皮質激素局部治療可以減輕鼻竇黏膜的炎癥效應，并能減少黏膜急慢性炎癥而出現的水腫，對鼻息肉還有一定的縮小作用。術前如手術室后聯合術中使用腎上腺素等縮血管藥物可將鼻腔內血管進行收縮，達到減少術中出血的目的。另外術前規律使用糖皮質激素還能起到預防或延緩鼻息肉的復發的目的〔5〕。本研究顯示術前和術中局部使用縮血管藥物的時候要避免進入血液循環，尤其是針對高血壓的患者，因其血管彈性減低，一旦出現高血壓后較難控制，且加重術中出血〔6〕。手術時間一旦過長，因為手術和麻醉的雙重刺激，加上患者年齡增長而使得應激反應能力減低，建議盡量將手術時間控制在1 h以內，以減少患者發生心腦血管嚴重并發癥的概率;且術中一旦發現因血管破裂而出血應及時使用雙極電凝進行止血，并在術中要做到盡量保護患者正常黏膜，以保留患者的嗅覺功能。

本研究使用鼻內鏡具有較多優點，(1)其光源為冷光源，其亮度充分，且視野清晰〔7〕，術中可于直視定位病變進行針對性處理，且鼻內鏡的體積較小，可深入鼻腔內部和較為隱蔽的部位，對于既往行鼻腔治療的患者，能更好通過狹窄部位，并直視下觀察鼻腔、鼻竇和鼻咽部情況，發現隱匿病變。尤其是老年病程較長的患者，要預防腫瘤的發生，行鼻內鏡手術在治療的同時還起到了檢查的作用。老年患者出現鼻黏膜萎縮，血管壁變薄，以及肌層纖維變性，表現為血管彈性差、質脆、易破裂及缺乏收縮力，一旦術中出血，則較為頑固，常規的單級電凝較難達到理想效果〔8〕，所以本組使用雙極電凝處理。老年患者病程長，水腫嚴重，組織脆性增高，術中稍有刺激則可能出現鼻中隔穿孔，所以在術中盡量避免對鼻中隔的過度刺激。總之，完善的術前準備和嫻熟的術中操作是保證手術效果、減少術后并發癥的有效途徑，使鼻內鏡治療老年鼻竇炎鼻息肉更加安全。

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4 Victores AJ，Takashima M.Effects of nasal surgery on the upper airway:a drug-induced sleep endoscopy study〔J〕.Laryngoscope，2012;122(11):2606-10.

5Yigit O，Acioglu E，Geli¨ogen R.The effect of corticosteroid on metalloproteinase levels of nasal polyposis〔J〕.Laryngoscope，2011;121(3):667-73.

6 Javer AR，Gheriani H，Mechor B.Effect of intraoperative injection of 0.25%bupivacaine with 1:200，000 epinephrine on intraoperative blood loss in FESS〔J〕.Am J Rhinol Allergy，2009;23(4):437-41.

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8 吳柳青，梁志成.鼻內鏡在老年鼻出血中的應用〔J〕.中國內鏡雜志，2006;12(6):656-7.