微創鋼板接骨術與肱骨頭置換治療老年Neer四部分骨折的療效對比

王 皓 何 勇(遼寧醫學院附屬第一醫院骨科，遼寧 錦州 2000)

為了探討臨床治療老年Neer四部分骨折的合適手術方式，本研究對收治的老年Neer四部分骨折患者分別采用微創鋼板接骨術與肱骨頭置換治療，并對兩種手術方式的并發癥、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Neer評分、Constant-Murley評分及簡明肩關節問卷(SST)評分進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2011年2月選擇在我院接受治療的老年Neer四部分骨折患者56例，排除傷前有肩關節疾患或手術史及傷前患側肢體活動受限者。其中男34例，女22例;年齡60～73〔平均(66.32±6.05)〕歲;其中左側40例，右側16例;按Neer分類，均屬于Neer四部分骨折。致傷原因:車禍傷31例，高處墜落傷25例;發生骨折至手術時間為2 h～10 d，平均(2.05±1.08)d;入選的患者Singh指數在Ⅲ級或以上，閉合性骨折且無合并血管神經損傷，且均自愿參加本次研究。按照患者的就診次序隨機分為微創鋼板組(n=30)和肱骨頭置換組(n=26)，兩組患者的年齡、性別、致傷原因及發生骨折至手術時間比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)微創鋼板組:采用臂叢或全身麻醉，患者取平臥位，患側肩下墊高，采用胸大肌三角肌間隙入路行縱形切口，長3～5 cm，縱形切開關節囊，用骨膜剝離器緊貼骨皮質由肱骨近端向遠端潛行剝離，盡量減少骨膜的剝離〔1〕。以肱二頭肌長頭和大結節的位置為參照點，通過撬撥技術和手法進行復位，并維持在肘關節屈曲外旋，保證30°～40°后傾角〔2〕。在C形臂X線機透視下機檢查并確認。選擇長度合適的瑞士辛迪思公司生產的LPHP置于結節間溝后緣下方5～10 mm，高度不超過大結節。用專用克氏針將接骨板近端暫時固定，再次進行復位并經C形臂X線機透視確認。遠端可用鎖定螺釘與普通皮質骨螺釘結合固定〔3〕。(2)肱骨頭置換組:采用全身麻醉，患者取仰臥，采用胸大肌三角肌間隙入路，起于肩峰下沿三角肌前方至上臂上段，切口長約20 cm，顯露肩關節前方關節囊。十字切開關節囊，暴露肱骨干上段骨折端。取出粉碎的肱骨頭，清除關節腔內游離的碎骨塊，于解剖頸部截骨，盡量保留大、小結節〔4，5〕。將肱骨頭拼接并與試模對比確定假體頭的大小。將假體柄依后傾位30°方向植入髓腔，然后對肩關節進行屈曲、外展、外旋等被動活動，檢查肩關節穩定性和活動度。

1.3 觀察指標 (1)采用VAS評估肩關節疼痛〔6〕;(2)采用Neer評分及Constant-Murley評分評價肩關節功能〔7〕;(3)采用SST自評肩關節功能恢復情況〔8〕。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

微創鋼板組患者獲得15～50個月隨訪，平均(31.05±10.25)個月，28例骨折達到骨性愈合，有1例大結節向后上移位，出現骨不愈合、肱骨頭缺血性壞死1例，功能尚可，患者拒絕二次手術;經統計治愈率達93.33%(28/30)。肱骨頭置換組患者獲得14～50個月隨訪，平均(30.54±10.56)個月。19例骨折達到骨性愈合，2例大結節位置上移占據肩峰下間隙;3例大結節影消失，CT檢查提示大結節骨塊仍存在;2例肩胛骨正位X線片示冠狀面上大結節存在過度復位現象;治愈率為73.07%(19/26)。經統計分析發現微創鋼板組的臨床治愈率明顯高于肱骨頭置換組(χ2=4.24，P＜0.05)。

對比兩組并發癥、VAS評分、Neer評分、Constant-Murley評分及SST評分 結果發現微創鋼板組的臨床指標與肱骨頭置換組相比均有顯著差異(χ2或 t=5.85、7.11、5.85、5.10，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥、VAS評分、Neer評分、Constant-Murley評分及SST評分結果比較(±s)

表1 兩組并發癥、VAS評分、Neer評分、Constant-Murley評分及SST評分結果比較(±s)

觀察指標 微創鋼板組(n=30)肱骨頭置換組(n=26) χ2/t值 P值并發癥 術中07 5.85 ＜0.05術后 0 20 VAS評分 2.21±1.12 2.42±1.42 0.52 ＞0.05 Neer評分 88.11±4.07 78.87±5.12 7.11 ＜0.05 Constant-Murley評分 86.43±6.02 77.02±5.35 5.85 ＜0.05 SST評分9.01±0.84 8.05±0.64 5.10 ＜0.05

3 討論

Neer將肱骨近端骨折分為1～4部分骨折，其中Neer四部分骨折多見于老年骨質疏松患者，臨床上大多數肱骨近端骨折是Neer1、2部分骨折，通過實施保守治療即可獲得良好的臨床治療效果〔9〕。而對于Neer3、4部分骨折則必須采用手術治療，而且Neer 4部分骨折手術治療預后較其他類型差，并且會存在一定的術后并發癥〔10〕。目前關于采用切開復位內固定術還是人工肱骨頭置換術仍然存在爭議。本研究結果表明在嚴格掌握手術適應證及手術技巧的前提下，應用微創鋼板接骨術治療老年Neer四部分骨折的臨床療效確切，術后并發癥少，可以獲得滿意的結果，而人工肱骨頭置換術仍存在較多尚未解決的問題，選擇時需慎重。

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10 劉 軍，魯厚根，廖全明，等.肱骨近端鎖定鋼板固定與人工肱骨頭置換術治療老年復雜肱骨近端骨折的比較〔J〕.廣東醫學，2012;33(6):842-4.