老年下呼吸道嗜麥芽寡養單胞菌感染患者30例臨床分析

彭 媛 劉 龍 (昆山市第一人民醫院重癥監護科，江蘇 昆山 215300)

嗜麥芽寡養單胞菌是非發酵陰性桿菌，普遍存在于自然界及食物和水表面，為條件致病菌，在免疫力低下的老年患者，可引起任何類型的機會感染，在醫院感染病原體非發酵菌中，嗜麥芽寡養單胞菌的分離頻度極高〔1〕。為了解本菌所致老年患者醫院感染的臨床易感因素及其耐藥情況，探討預防措施及有效的治療方案，本文就內科病房嗜麥芽寡養單胞菌醫院感染30例老年患者進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 從病案室調出我院內科及重癥監護室(ICU)從2007年5月至2010年1月全院嗜麥芽寡養單胞菌醫院感染30例老年患者的病歷，其中男19例，女11例，年齡60～95〔平均(75.6±4.7)〕歲;符合呼吸道感染的診斷依據如發熱、咳嗽咳痰加重等，標準參照中華醫學會呼吸病學分會1999年制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》〔2〕。其中ICU科10例，呼吸科7例，神經內科5例，腫瘤內科5例，消化科3例。基礎疾病分別為慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴張、腦梗死、肺癌、結腸癌、腦血管意外、急性胰腺炎、糖尿病、白血病，住院天數25～150 d。最終好轉出院14例，自動出院11例，死亡5例。再選擇同期發生非嗜麥芽寡養單胞菌醫院感染的老年患者30例作為對照組，其年齡、性別及基本資料與研究組無明顯統計差別。

1.2 細菌學檢查及鑒定 25例做痰培養分離致病菌，晨起漱口后留痰立即送檢，痰合格標本為痰涂片鱗狀上皮細胞與白細胞比例＞1∶2.5，另5例是采用一次性吸痰管從氣管深處或插管中吸痰液，將合格的痰標本采用FORTUNE2000細菌鑒定儀進行分析，再將分離出的嗜麥芽寡養單胞菌，采用Kirby-Bauer紙片擴散法做藥敏試驗，并參考美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準進行藥敏實驗結果的判讀。

1.3 調查項目 住院時間過長(＞2個月)、有無長期臥床(＞2個月)、有無使用碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁或美羅培南、有無長期使用糖皮質激素及介入性操作(如氣管插管、導尿管、胃管等)作為可能的危險因素進行分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件，計數資料、相關危險因素單因素分析用χ2檢驗，然后進行多元Logistic多因素分析。

表1 單因素分析結果

1.5 結果 單因素分析結果表明糖皮質激素和廣譜抗生素的使用是誘發該菌發生院內感染的危險因素(P＜0.01)。將單因素分析中具有顯著意義的2個變量在進行多因素回歸分析顯示糖皮質激素和使用廣譜抗生素亦是獨立危險因素。見表1，表2。抗生素敏感率為復方磺胺甲惡唑90.0%(27株)、丁胺卡那80.0%(24株)、左氧氟沙星 66.7%(20株)、環丙沙星56.7%(17株)、哌拉西林/他唑巴坦43.3%(13株)、頭孢哌酮/舒巴坦36.7%(11株)、氨曲南30.0%(9株)、頭孢他啶26.7%(8株)、頭孢曲松26.7%(8株)、亞胺培南0%(0株)。

表2 多因素分析結果

2 討論

嗜麥芽寡養單胞菌為專性需氧的非發酵需氧革蘭陰性桿菌，在自然界廣泛分布，包括人類的皮膚、口咽部、醫院環境、醫務人員的手及醫療器械甚至消毒液中都有該菌的分離，但主要為細菌移生而非感染致病菌，屬于條件致病菌的一種。隨著目前多種類型的抗菌藥物的廣泛使用，一些常見病原菌得到了較好控制，但是人體的正常菌群也受到破壞，諸如嗜麥芽寡養單胞菌等少見耐藥菌等感染的機會明顯增加，成為醫院感染的重要致病菌之一。據報道，嗜麥芽寡養單胞菌對多種抗生素均耐藥，導致其治療困難，其嚴重的耐藥性和復雜的耐藥機制使在經驗用藥中可選擇的抗菌藥物十分有限，一旦感染，中毒癥狀重，死亡率高〔3〕。因此，在臨床中積極預防該致病菌的產生，避免其發生的危險因素，控制該菌在院內擴散是至關重要的。

老年患者因基礎疾病較多，如并發冠心病、糖尿病、腦梗死、腫瘤等，營養狀況差，免疫力低下，而隨著年齡增長，氣管功能逐漸衰退，肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運動逐漸減弱，使呼吸道清除功能障礙，再加上廣譜抗生素的運用，殺滅了大量的敏感細菌，人體正常菌群失衡，在強大的抗菌藥物壓力下，其他敏感菌將被抑制，而耐藥的嗜麥芽寡養單胞菌則易于被選擇出來并優勢生長。在患者抵抗力極度低下的情況下就很可能引起嗜麥芽寡養單胞菌感染;同時，在患者應用糖皮質激素后，免疫力明顯下降，易加重機體菌群紊亂，最終導致定植菌轉變為致病菌而誘發院內感染。有實驗研究表明，介入性操作如氣管插管、長期臥床、住院時間過長、低蛋白血癥、使用免疫抑制劑等均是誘發該菌發生醫院內感染的常見誘因〔4，5〕，本研究中介入性操作、住院時間過長及長期臥床尚未顯示出明確的統計學意義。可能與樣本數較少有關。

由于嗜麥芽窄食單胞菌外膜通透性低，故對多種抗生素均有耐藥性，例如氨芐西林、頭孢唑啉。另由于其主要耐藥機制之一是可誘導型B-內酰胺酶L2、L1存在，以及細菌外膜通透性較低，使抗菌藥物不能達到菌體有效部位，細菌產生水解酶以及外排泵系統表達等原因，導致其對碳青霉烯類的抗生素如美羅培南、亞胺培南也是高度耐藥的〔6〕。

因此，臨床上在應用廣譜抗菌藥物治療其他病原體感染的同時必須積極治療原發病，注重對患者的支持療法及加強霧化吸痰、加強營養支持等工作，盡可能地縮短抗菌藥物及糖皮質激素的使用時間:增強患者機體抵抗力，以減少嗜麥芽寡養單胞菌感染的發生;一旦發生嗜麥芽寡養單胞菌感染，應根據藥敏試驗，合理聯合使用抗生素。在治療上，可根據患者基礎疾病及腎功能情況，考慮選擇復方磺胺甲惡唑、丁胺卡那及左氧氟沙星治療。

1 戴茂林，宋有良，潘曉龍，等.常見非發酵菌的耐藥性分析〔J〕.實用肝臟病雜志，2007;10(4):246-8.

2 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，1999;22(4):201-3.

3 余素飛，楊雪飛，李婷婷.嗜麥芽寡養單胞菌感染分布及耐藥性研究〔J〕.中華醫院感染學雜志，2006;16(5):5878.

4 Di Bonaventura G，Spedicato I，D'Antonio D，et al.Biofilm formation by stenotrophomonas maltophilia:modulation by quinolones，trimethoprimsulfamethoxazole，and ceftazidime〔J〕.Antimicrob Agents Chemmother，2004;48(1):151-60.

5 卓 超，李小青.重癥監護病房下呼吸道感染或定植嗜麥芽窄食單胞菌患者48例分析〔J〕.中華燒傷雜志，2006;22(2):88-91.

6 鄭專杰，王 睿.嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥機制〔J〕.國外醫學·呼吸系統分冊，2005;25(1):34-7.