剖宮產術后瘢痕子宮中期妊娠引產方法的臨床探討

蘇瑞金

剖宮產術后瘢痕子宮中期妊娠引產方法的臨床探討

蘇瑞金

目的 探討剖宮產術后瘢痕子宮中期妊娠引產的適宜方法。方法 選擇剖宮產術后中期妊娠的孕婦145例, 按個人選擇分為2組, 第1組為米索前列醇(以下簡稱米索)組87例, 第1天單次空腹口服米非司酮片150 mg, 48 h后口服米索片3~6片, 1片/d, 總量不超過1200 mg, 第2組為利凡諾組58例, 第1天單次空腹口服米非司酮片150 mg, 24 h后行利凡諾100 mg羊膜腔穿刺術。觀察兩組孕婦的引產成功率, 分娩發動時間, 產程時間, 分娩期并發癥, 藥物不良反應等指標。結果 兩組孕婦在引產成功率、分娩期并發癥等方面差異無統計學意義(P＞0.05), 米索組在分娩發動時間及產程時間上明顯優于利凡諾組(P＜0.01), 但米索組的藥物不良反應也明顯高于利凡諾組(P＞0.05)。結論 對剖宮產術后瘢痕子宮中期妊娠的引產, 無論是米非司酮配伍米索還是米非司酮配合利凡諾均是安全有效的, 引產方式可依據孕婦的個人愿望而選擇更符合人性化的服務。

瘢痕子宮；中期妊娠；引產；米非司酮；米索前列醇；利凡諾

瘢痕子宮是指既往有子宮手術史, 經過組織修復過程形成瘢痕的子宮, 剖宮產術, 子宮肌瘤剔除術, 子宮破裂修補術是瘢痕子宮形成的主要因素［1］。隨著我國近年來剖宮產率的上升, 剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加, 瘢痕子宮的引、流產的安全性和有效性成為婦產科醫師共同關注的問題。鑒于剖宮產術后瘢痕子宮的中期妊娠引產是一個高發人群, 在引產過程中發生產后出血, 胎盤早剝, 子宮破裂等的風險均較正常子宮為高, 且許多引產方法對瘢痕子宮是有明顯限制的, 為此南陽市臥龍區婦幼保健院通過回顧分析145列剖宮產術后瘢痕子宮中期妊娠引產的資料, 循證探討瘢痕子宮中期妊娠引產安全而有效的方法, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月~2013年6月在本院符合計劃生育引產審批政策, 自愿要求終止妊娠的剖宮產術后瘢痕子宮患者145例, 年齡22~40歲, 平均32歲, 孕周14~26+6周, 距離末次手術時間8個月~10年, 1次手術史者110例, 2次手術史者35例。2年內手術史者44例, 大于2年手術史者101例。所有的孕婦既往均為子宮下段剖宮產術且無晚期產后出血及產褥感染史, 無全身急慢性疾病, 無青光眼、支氣管哮喘等病史。在知情同意的條件下, 孕婦自主選擇2種方法中的1種, 第1組87人為米索前列醇(以下簡稱米索)組, 第2組58人為利凡諾組。2組在年齡、孕次、產次、孕周等方面比較差異無統計學意義, 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 引產方法 引產前對各組孕婦進行全身體格檢查,化驗血、尿常規、凝血功能、肝腎功能, ECG均正常, 行B超檢查了解胎盤位置及測量子宮瘢痕處組織厚度, 胎盤前置狀態或胎盤附著于手術瘢痕位置為禁忌證。第1組(米索組)第1天空腹口服米非司酮片150 mg, 48 h后開始口服米索片(200 mg/片), 口服1片/d, 共計3~6片, 最大劑量1200 mg, 以產婦的宮縮情況而定是否繼續服藥, 末次服藥后1h內宮縮規律良好伴宮頸成熟, Bishop評分≥6分［2］, 則停止服藥。第2組(利凡諾組)第1天空腹口服米非司酮片150 mg, 24 h后行利凡諾100 mg羊膜腔穿刺術。

1.2.2 觀察指標 用藥后規律有效宮縮發動時間(第1組以口服米索片時計時, 第2組以羊膜腔穿刺術時計時), 產程時間、產后出血、胎盤胎膜殘留情況, 產道損傷, 胎盤早剝,子宮破裂, 藥物不良反應, 引產成功率等。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析,計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦引產結果的比較 米索組孕婦1例引產不成功, 用藥后72 h無效改用利凡諾羊膜腔穿刺引產法, 穿刺術后36 h分娩, 引產成功率98.9%；利凡諾組100%成功率。引產成功率上比較兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。米索組分娩發動時間及產程時間明顯短于利凡諾組, 24 h分娩率明顯高于利凡諾組(P＜0.01)。見表1。

2.2 分娩期并發癥情況的比較 兩組孕婦分娩期并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05), 兩組孕婦均無胎盤早剝, 子宮破裂, 軟產道裂傷等并發癥。米索組產后出血2例, 利凡諾產后出血1例, 產后2 h內出血量達500 ml。胎盤、胎膜殘留,產后出血的發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 藥物不良反應的比較 米索組共計發生寒戰發熱、惡心嘔吐、腹瀉等藥物不良反應共計15人, 經異丙嗪、地塞米松、胃復安、復方苯乙哌啶等藥物治療后, 癥狀減輕或消失,不影響產程進展及引產結局, 但引起孕婦心理恐懼精神緊張；利凡諾組無藥物不良反應發生。兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組孕婦引產結果比較［n(%), x-±s］

表2 兩組孕婦分娩期并發癥情況的比較［n,n(%)］

表3 兩組孕婦藥物不良反應的比較［n(%)］

3 討論

中期妊娠的引產方法有很多, 但瘢痕子宮因其特殊性,在引產方法的選擇上受到了很多限制, 水囊引產禁用于瘢痕子宮, 羊膜腔穿刺禁用于2年內子宮手術史者, 剖宮取胎術僅限于先兆子宮破裂或出現嚴重分娩期并發癥的一種急救措施。瘢痕子宮引產過程中容易發生子宮破裂, 宮頸裂傷, 后穹窿裂傷的原因為宮頸不成熟, 宮口不易擴張, 而子宮的瘢痕組織又經不起強烈的宮縮。中期妊娠的宮頸受孕激素的影響, 成熟度差不易擴張, 另一方面中期妊娠子宮對宮縮類藥物的敏感性低, 子宮收縮的情況與足月妊娠分娩時的生理性收縮不相同, 宮底、宮體收縮力強, 向下逐漸減弱, 對子宮下段瘢痕影響不大, 對宮頸的成熟擴張也緩慢。米非司酮是一種抗孕激素的藥物, 可以阻止孕激素的活性, 打破雌、孕激素的比例, 使脫膜細胞和子宮肌層合成和釋放前列腺素,以增強子宮肌層的收縮使宮頸擴張, 另一方面通過競爭性抑制孕酮活性作用, 使宮頸組織膠原合成減弱, 分解增強, 從而促進宮頸成熟, 軟化和擴張, 米非司酮在用藥后36~48 h效果最佳［3］。本院應用米非司酮150 mg頓服法促宮頸成熟,提高子宮肌層對宮縮類藥物的敏感性效果良好, 為米索和利凡諾的引產提供了良好的條件。米索前列醇是人工合成的PGEI類似物, 對各期子宮均有收縮作用, 且與內源性孕酮競爭受體, 產生抗原激素作用, 軟化宮頸促進宮口的擴張［4］。利凡諾是一種強力殺菌劑, 注入羊膜腔后, 除因增加宮腔容積引起機械作用外, 藥物本身對子宮有明顯興奮作用, 能刺激子宮肌層收縮, 且有效劑量安全范圍較大［5］。本研究的2組孕婦在米非司酮藥物的預處理下, 米索組及利凡諾組均取得了良好的引產成功率, 無1例嚴重產時并發癥出現, 兩種方法均有效安全, 適宜瘢痕子宮的中期妊娠的引產。

從結果中可以看出, 米索組的分娩發動時間及產程時間較短, 明顯優于利凡諾組, 分析原因宮頸成熟度是宮縮發動時間及產程時間的重要影響因素, 米索組優于利凡諾組的主要因素, 在于米索在誘發宮縮的同時進一步軟化了宮頸, 宮口易于擴張, 但米索組有一定的不良反應［6］, 會引起患者精神緊張心理有壓力, 需要臨床醫師提前告知并及時給予對癥處理。利凡諾羊膜腔穿刺術因為是有創侵入性操作, 往往不易被患者所接受, 但兩種方法在引產成功率, 產時并發癥方面無明顯差異。在引產方式的選擇上, 臨床醫師可以向孕婦講明各方法的優劣性, 在知情同意的情況依患者的選擇而進行。

隨著剖宮產手術技巧的日益提高, 術后抗生素的有效應用, 瘢痕子宮的愈合情況臨床滿意, 各種監護技術的不斷普及也為剖宮產術后瘢痕子宮的引產提供了保障, 需要引起重視的是婦女保健應推廣普及剖宮產術后瘢痕子宮的適宜避孕知識和技術, 以減少引產術、清宮術的風險及對子宮的損傷。

［1］ 喬福元,趙君.瘢痕子宮破裂早期診斷及處理.中國實用婦科與產科雜志, 2010,26(8):592-594.

［2］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2010:184.

［3］ 胡桂華,范玲.瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討.中華臨床醫藥雜志(電子版), 2011,5(2):492-494.

［4］ 欒春華.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產的臨床觀察.當代醫藥, 2011,17(1):136-137.

［5］ 盧秀娥.利凡諾羊膜腔注射聯合米索前列醇用于中期妊娠引產的臨床觀察.右江醫學, 2011, 39(1):52-53.

［6］ 王璐璐.米索前列醇135例不良反應回顧性分析.藥學與臨床研究, 2010,18(4):390-391.

473000 南陽市臥龍區婦幼保健院