貝那普利聯合坎地沙坦逆轉高血壓患者左心室肥厚療效分析

張海波 李寶樞

左心室肥厚(LVH)是原發性高血壓(EH)的常見并發癥，同時也是預測心血管事件和病死率的獨立危險因素［1］。腎素-血管緊張素系統(RAS)在EH及LVH的發生、發展和轉歸的過程中均起著重要的作用，抑制RAS系統活性可以逆轉LVH。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)均屬于RAS抑制劑，本研究在運用小劑量利尿劑的前提下，將貝那普利和坎地沙坦2種藥物單獨和聯合應用于伴LVH的EH患者，旨在比較不同的治療方案在降壓達標的同時，改善LVH的效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年4月至2012年6月住院患者，符合1999年WH0/ISH高血壓診斷標準的EH患者，排除繼發性高血壓、糖尿病及其他心臟疾病和肝病后，行彩色超聲多普勒檢查，選出符合男性左室質量指數(LVMI)≥125，女性LVMI≥120的患者245例。

1.2 方法

1.2.1 分組 入選患者先停降壓藥物1周。隨機分成貝那普利組、坎地沙坦組和聯合治療組。設定血壓達標值為收縮壓(SBP)＜140 mm Hg和舒張壓(DBP)＜90 mm Hg。所有患者均口服氫氯噻嗪12.5 mg/d。貝那普利組口服貝那普利(商品名信達宜，深圳信立泰)10 mg/d;坎地沙坦組口服坎地沙坦(商品名維爾亞，重慶圣華曦)4 mg/d;聯合治療組口服貝那普利10 mg/d加坎地沙坦4 mg/d。所有入選患者的隨訪周期為2周。第2周末，貝那普利組血壓未達標者口服貝那普利20 mg/d;坎地沙坦組血壓未達標者口服坎地沙坦8 mg/d;聯合治療組血壓未達標者口服貝那普利20 mg/d加坎地沙坦4 mg/d或貝那普利10 mg/d加坎地沙坦8 mg/d。第4周末，貝那普利組血壓未達標者轉入聯合治療組，口服貝那普利20 mg/d加坎地沙坦4 mg/d;坎地沙坦組血壓未達標者也轉入聯合治療組，口服坎地沙坦8 mg/d加貝那普利10 mg/d;聯合治療組血壓未達標者則口服貝那普利20 mg加坎地沙坦8 mg/d。第6周末，貝那普利20 mg加坎地沙坦8 mg劑量血壓未達標者退出本試驗，總療程20周，實際完成試驗的患者169例，其中男102例，女67例，年齡44～72(61.24±8.32)歲。

1.2.2 相關指標檢測 治療前和療程結束時行24 h動態血壓監測：采用無創性攜帶式動態血壓監測儀(Oxford Instruments MedilogBX型)，袖帶縛于右上臂，測試時間從8：00～次日 8：00。日間(早6：00～晚10：00)每20 min 測壓1 次;夜間(晚10：00～次日早6：00)每45 min測壓1次。受試者日間活動不受限。剔除誤差數據，記錄時間大于20 h有效。計算24 h平均收縮壓(24 hmSBP)和平均舒張壓(24 hmDBP)。治療前和療程結束時行超聲心動圖(UCG)檢查：采用PhilipsHD11-XE銳影彩色多普勒超聲儀在二維超聲監測下測量左室舒張末期內徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期后壁厚度(LVPW)等指標。Devereux校正公式計算出左室質量(LVM)，即LVM=0.8×1.4×［(LVDd+IVST+LVPW)3-LVDd3］-LVDd3］+0.6，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。LVH的診斷標準：男性 LVMI≥125，女性 LVMI≥120［2］。治療前和療程結束時行血谷丙轉氨酶(ALT)、血肌酐(Cr)和血鉀檢測。

2 結果

2.1 試驗完成的基本情況 本試驗完成試驗例數169例(男102例，女67例)，其中貝那普利組51例(男31例，女20例，平均年齡61.24歲)、坎地沙坦組64例(男39例，女25例，平均年齡60.17歲)、聯合治療組54例(男32例，女22例，平均年齡60.36歲)，3組完成試驗患者的平均年齡和性別比率均差異無統計學意義。

2.2 3組治療前、后24 hmSBP和24 hmDBP的變化見表1。

2.3 3組治療前、后LVMI和HR的變化見表2。

2.4 3組治療前后ALT、Cr和血鉀的變化見表3。

表1 3組治療前、后24 hmSBP和24 hmDBP變化(± s，mm Hg)

表1 3組治療前、后24 hmSBP和24 hmDBP變化(± s，mm Hg)

注：與同組治療前比較，1)P＜0.01

24 hmSBP 24 hmDBP組別 治療前 治療后 治療前 治療后咪達普利組 163.64±18.75 127.23±12.421) 104.91±6.88 78.73±7.741)纈沙坦組 165.28±18.42 124.96±12.171) 103.71±6.56 79.67±6.761)聯合治療組 164.71±19.11 123.62±10.451) 103.85±7.12 79.46±6.381)

表2 3組治療前、后LVMI和HR的變化(±s)

表2 3組治療前、后LVMI和HR的變化(±s)

注：與同組治療前比較，1)P＜0.01;分別與貝那普利組和坎地沙坦組治療后比較，2)P＜0.05，3)P＜0.01

LVMI組別HR治療前 治療后 治療前 治療后咪達普利組 142.21±12.12 128.65±11.121) 80.55±12.33 72.31±11.261)纈沙坦組 143.64±13.53 127.96±10.891) 79.28±13.81 73.46±10.351)聯合治療組 143.89±11.78 116.45±9.871) 79.87±12.95 69.24±9.921)

表3 3組治療前、后ALT、Cr和血鉀的變化(±s)

表3 3組治療前、后ALT、Cr和血鉀的變化(±s)

注：與同組治療前比較，1)P＜0.01

Cr(μmol/L)組別 ALT(U/L)血鉀(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后咪達普利組 28.43±7.34 27.01±8.93 89.14±18.25 90.29±21.38 4.22±0.39 4.21±0.34.43 4.19±0.38 4.17±0.37纈沙坦組 26.19±7.12 26.92±7.34 88.79±19.84 88.57±20.56 4.17±0.41 4.19±0.36聯合治療組 27.63±8.09 27.11±7.12 87.86±17.67 90.68±22

3 討論

LVH的發生、發展及轉歸與循環負荷過重及局部的神經內分泌因素的作用密切相關，而在各種原因中，血管緊張素Ⅱ(AngII)對形成LVH作用最大，且AngII引起LVH與降壓作用無關［3］;AngII通過AT1R介導促心肌細胞生長，并呈濃度依賴性;AngII除增加心肌成纖維細胞合成膠原外，還通過抑制膠原酶活性，減少膠原的降解。

ACEI能夠抑制AngⅡ生成，減少緩激肽降解，中斷AngII造成的惡性循環，逆轉LVH。ARB從受體水平阻斷AngⅡ與AT1R結合，從而阻斷AngII的生物學效應，產生逆轉LVH作用。研究表明ACEI和ARB聯用可逆轉LVH。張蘇川等［4］用纈沙坦和貝那普利聯合治療EH伴LVH患者，顯示2種藥物均能逆轉EH患者的LVH，而2種藥物的聯用能使這一作用更為顯著，且和降壓作用無關。李春蘭等［5］對100例年齡≥65歲的EH伴LVH的患者運用貝那普利加纈沙坦治療8周，并與貝那普利對照。顯示聯合治療組降低脈壓和LVMI較貝那普利組更顯著.而射血分數(EF)及左室短軸縮短率(FS)均高于貝那普利組。本研究在用小劑量利尿劑的前提下，將坎地沙坦和貝那普利聯合治療伴LVH的EH患者，與二藥單用作對照。20周治療結果顯示3組均能有效逆轉LVH，但聯合治療組較二藥單用組作用更明顯。這一結果顯示貝那普利和坎地沙坦聯合治療與單獨使用比較，可以進一步逆轉EH患者LVH，且與降壓作用無關。安全性方面，在使用小劑量氫氯噻嗪的前提下，貝那普利和坎地沙坦的聯合治療與2藥單獨治療無論是肝腎功能還是血鉀方面治療前后差異均無統計學意義。

［1］FRANZ H M，REINHARD K.Left ventricular hypertroply：a pressure independent cardiovascular riskhrtor.J Cardiovas Pharmacol，1993，22(Suppl 1)：S7-S13．

［2］DEVEREUX RB.Detection of lele ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography，validation，standardization，and comparison to other methods.Hypertension，1987，9：S19-26．

［3］LoRELL B H.Cardiac renin-angiotensin system：Role in development of pressure-overload hypertrophy.Can J Cardiol，1995，11(Suppl F)：7F-12F．

［4］張蘇川，仇克難，何彭孫，等.貝那普利及坎地沙坦聯合治療對原發性高血壓左室肥厚的逆轉作用.臨床心血管病雜志，2003.19(7)：396-398．

［5］李春蘭，蕾鈺明，張振義.貝那普利聯合氯沙坦對老年高血壓脈壓.心功能及左室肥厚的影響.蘭州大學學報(醫學版)，2005，31(4)：25-29．