彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕妊娠診斷中的應用價值

陳飛

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于剖宮產術后子宮切口瘢痕上的一種異位妊娠，它是剖宮產的遠期并發癥之一，發生率很低[1]，但由于近幾年來剖宮產率的上升，醫生對該病認識的重視，超聲診斷水平的提高，發生率呈現上升趨勢[2]。臨床若在診斷不明的情況下行宮腔操作，則可引起大出血，甚至危及生命，因此子宮切口瘢痕妊娠及時準確診斷對于臨床治療有著重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例21例，均系本院2010年1月至2012年3月間經彩色多普勒超聲診斷為子宮切口瘢痕妊娠的患者，年齡23歲～39歲，平均29歲，均有1～2次剖宮產史，所有患者均有停經史，停經時間52 d～6個月不等，伴或不伴不規則陰道流血，尿HCG陽性或血HCG升高，其中2例為在外院行人工流產術后反復陰道流血來我院就診。

1.2 儀器與方法 應用GE LOGIQ5、LOGIQ400 cL及PHILIPS HD15診斷儀，經陰道超聲探頭頻率為6.5 MHz，腹部超聲探頭頻率3.5 MHz，患者取膀胱截石位，陰道探頭套入無菌避孕套，放入陰道后穹窿處探查子宮、雙附件及盆腔，多方向，多角度縱橫掃查，仔細觀察孕囊著床位置與子宮切口的關系、宮腔及宮頸管的情況，以及其周邊血流滋養情況，由于受陰道探頭掃查范圍的限制，對于孕周過大的患者，還需結合經腹部檢查。

2 結果

21例經彩色多普勒超聲診斷為子宮切口瘢痕妊娠的病例中，診斷符合19例，其中2例經手術病理證實，17例保守治療成功，其中條件合適者行B超引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤(MTX)進行治療，誤診2例，均因孕囊流產下行至宮腔下段近子宮切口處，次日復查B超見孕囊繼續下行，行吸宮術將其吸出。19例子宮切口瘢痕妊娠的聲像圖表現為：①單純孕囊型(圖1)：6例，表現為孕囊著床在子宮切口處，前壁下段可稍向外膨隆，局部肌層變薄，典型者可在此探及一完整的孕囊，內可見卵黃囊，甚至可探及胎心搏動，彩色多普勒超聲可見孕囊周邊短棒狀或環狀滋養血流來自切口瘢痕處的肌層，RI：0.38～0.62。宮腔及宮頸管內未探及孕囊，宮頸管閉合，形態正常。②不均質團塊型(圖2)：11例，表現為子宮下段內膜受妊娠物擠壓顯示不清，子宮切口瘢痕處見一不均質團塊回聲，可向盆腔突起，其內為高回聲、低回聲、無回聲等雜亂分布，不均質回聲團塊在子宮前壁肌層呈侵潤性生長，局部肌層菲薄，包塊較大者僅見漿膜層甚或漿膜層中斷，子宮失去正常形態呈兩頭小中間大的紡錘狀。在本類型病例中，有2例表現為不均質蜂窩狀回聲團塊，要注意與滋養細胞疾病鑒別，患者均因在外院人工流產術后反復陰道流血而來我院就診。彩色多普勒超聲可探及不均質團塊內及周邊較豐富血流信號，頻譜顯示為低阻滋養血流，RI：0.40～0.58。③胎盤植入型(圖3)：2例，一孕22周及一孕24周瘢痕子宮孕婦超聲均表現胎盤位于前壁，下緣覆蓋宮頸內口，胎盤與子宮前壁下段肌層界限不清晰，胎盤后間隙消失，胎盤內存在多個無回聲腔隙，即所謂“硬干酪”現象，胎盤穿透部分子宮肌層，相應部位子宮肌層未顯示，彩色多普勒超聲顯示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規則。超聲提示胎盤植入，胎盤前置狀態。行全子宮切除術，術后病理提示為胎盤植入子宮切口瘢痕處。

圖1 孕囊型：孕囊內見胚胎，并可見胎心搏動

圖2 不均質團塊型：向前壁肌層呈侵潤性生長，局部肌層菲薄

圖3 胎盤植入型：胎盤植入子宮肌層，相應部位子宮肌層未顯示

3 討論

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，病因尚不明確，目前主要認為與剖宮產術后引起的內膜受損修復不全，蛻膜基底層的缺乏，蛻膜部分或完全由疏松結締組織替代有關。因此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，進而危及生命[3]。Godin等[4]認為剖宮產損傷子宮內膜引起子宮內膜間質缺陷或缺乏，滋養細胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床，侵入肌層生長，絨毛與肌層粘連植入甚至穿透子宮壁等與CSP發生有關。此外亦有可能與子宮過度收縮及子宮內膜炎有關，并提出了子宮切口瘢痕妊娠的超聲診斷標準：①宮腔內未見妊娠囊。②宮頸管內未見妊娠囊。③子宮峽部前壁見妊娠囊。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層菲薄。通過對本組病例的觀察，發現該病聲像圖有以下特點：①宮腔下段內膜形態失常，或受壓顯示不清。②妊娠物呈囊狀回聲或不均質團塊回聲均著床于子宮前壁切口瘢痕處，包塊大者向盆腔突起，宮頸形態正常。③子宮前壁下段切口瘢痕處肌層菲薄，有時僅見漿膜層甚或漿膜層缺如。④彩色多普勒超聲示妊娠物周邊血流來自子宮切口瘢痕處肌層。

在本組病例中，尤其要注意胎盤植入型這一類型，原因為孕囊早期直接著床于子宮瘢痕處，由于瘢痕極易導致蛻膜缺乏，使基底層絨毛迅速擴展侵入子宮肌層，種植肌層，形成胎盤植入。術中子宮前壁切口瘢痕處見血管怒張，呈蚯蚓狀，胎盤植入前壁肌層，行全子宮切除術。平時在行產前常規超聲檢查時，對于瘢痕子宮妊娠一定要多加留意胎盤位置，有前壁胎盤合并前置胎盤時應高度警惕胎盤植入的可能，應用超聲診斷本病可以使醫師和患者有充分的思想準備和周密的產前計劃指導分娩，可明顯降低母嬰發病率和病死率[5]。

子宮切口瘢痕妊娠雖有較特異的聲像特征，但仍易與下列疾病混淆，應注意鑒別：①難免流產：孕囊可以位于宮腔下段，如本組誤診病例，但子宮前壁下段不膨大，孕囊位置會繼續下行，患者會有陣發性腹痛等表現，彩色多普勒超聲在孕囊周邊及切口側探及不到滋養血流頻譜。②低位妊娠：孕囊著床于子宮切口上方大于1 cm處的前壁或后壁，孕囊可部分位于子宮切口處，但放大圖像仔細觀察，著床部位是在切口以外的子宮宮腔，并在著床部位探及到滋養血流頻譜。③宮頸妊娠：孕囊著床于宮頸，與切口有一定距離，宮頸膨大，宮頸內口緊閉，彩色多普勒超聲可見血流來自子宮頸肌層。④滋養細胞疾病：在葡萄胎、流產或足月產后發生，侵蝕子宮前壁下段時，可表現為肌層的不均蜂窩狀回聲，當病灶形成病理性動靜脈瘺時，血管走行更加扭曲雜亂，并可見其內血流信號異常豐富，實驗室檢查血HCG異常增高。

綜上所述，彩色多普勒超聲是診斷子宮切口瘢痕妊娠的首選檢查方法，有剖宮產史的患者再次妊娠時，進行超聲檢查是十分有必要的，必須注意妊娠物與子宮切口有無關系，從而為臨床診斷和治療本病提供有價值的依據，本組病例的研究表明彩色多普勒超聲在子宮切口瘢痕妊娠診斷中有十分重要的應用價值。

[1]丁霞，石鋼，楊太珠.剖宮產后切口妊娠的臨床診治分析.實用婦產科雜志，2006，22(5)：306-308.

[2]陳利瓊，朱雪瓊，曹華妹，等.剖宮產子宮切口瘢痕妊娠16例臨床分析. 中國婦幼保健，2010，25(25)：3562.

[3]謝紅寧.婦產科超聲診斷學.北京：人民衛生出版社，2005：73-74.

[4]Godin PA，Bassil S，Donnez J.Anectopic pregnancy developing in aprevious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67(2)：398-400.

[5]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學.北京：人民軍醫出版社，2009：540-541.