亞低溫治療對心搏驟停復蘇后心肌酶cTnI、CK、CK-MB及心功能的影響

陳瑋

心肺復蘇自主循環恢復(ROSC)后心功能不全是導致心搏驟停患者最終死亡的重要原因之一，但目前為止其機制尚未不明確，可能缺血/再灌流損傷引起的心肌頓抑是主要的原因，是心搏驟停復蘇后全身炎癥綜合征的一個表現[1]。心搏驟停發生后，全身各器官處于一個嚴重的缺血缺氧的病理狀態，心肺復蘇自主循環恢復(ROSC)使缺血的冠脈重新建立血運循環，繼而發生缺血/再灌注損傷，導致心肌酶cTnI、CK、CK-MB升高，且影響心肌收縮及舒張功能，血流動力學指標異常，增加心搏驟停心肺復蘇自主循環恢復后患者的死亡率。亞低溫治療對心搏驟停心肺復蘇后心功能及血清cTnI、CK、CK-MB的影響，在動物實驗和臨床試驗已經得到證實[2]。本研究通過把30例心搏驟停心肺復蘇后自主循環恢復患者隨機分為兩組，分別予亞低溫治療與常溫治療進行研究，探討亞低溫治療對心搏驟停心肺復蘇自主循環恢復后患者血清心肌酶cTnI、CK、CK-MB的變化及血流動力學指標的變化，觀察亞低溫治療對此類患者心肌酶的影響及對心功能的改善及心肌保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結2008年1月至2011年1月蘭州市第一人民醫院急診科心搏驟停8 min內給予心肺復蘇并恢復自主循環的患者30例，按處理不同分常溫組與亞低溫治療組各15例，其中常溫組男8例，女7例，年齡35～78歲，平均(50±10)歲，亞低溫治療組男9例，女6例，年齡40～78歲，平均(55±10)歲，2組患者性別、年齡等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。心肺復蘇成功的標準為心搏恢復后有效循環建立，血壓≥90/60 mm Hg，或平均動脈壓≥90 mm Hg，維持時間 ＞24 h[2]。

1.2 研究方法 兩組患者入院即于心肺復蘇并達到自主循環恢復，均氣管插管、吸痰、保持氣道通暢，呼吸機輔助呼吸維持氧飽和度90%以上，常規予心電監護、維持生命體征平穩、水電解質平衡及后續的腦保護等常規治療。亞低溫治療組入院即予4℃生理鹽水以20～30 ml/kg經靜脈快速灌注(通過加壓靜脈灌注的方法)，降溫速度0.5℃～1.0℃/h，4～6 h將肛溫降至32.0℃～34.0℃，并以此為目標體溫予以維持，因4℃冰鹽水雖可以快速達到降溫效果，但不能長時間維持低溫狀態，我們在用4℃冰鹽水靜脈灌注的同時，合用降溫毯(FX-2000型北京冰毯制造公司)持續降溫，并使目標溫度持續維持24 h，寒戰者加用維庫溴胺0.03～0.1 mg/(kg·h)，并根據病情適當使用冬眠合劑。常溫治療組予20～30 ml/kg 20℃生理鹽水，以與亞低溫治療組相同速度進行灌注。兩組患者常規使用西地蘭0.4 mg靜推預防急性左心衰，抽取兩組患者入院后 30 min、1、2、6、12、24、72 h 的外周靜脈血，用全自動生化儀監測兩組患者外周血清cTnI、CK、CK-MB。所有患者常規右側撓動脈穿刺留置動脈導管，與20E solar-8000心電監護儀相連，連續監測收縮壓、舒張壓、心率，采用無創心肺監測系統連續監測平均血壓MAP(mm Hg)、心輸出量(CO)、心指數(CI)、肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析及處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肺復蘇后兩組患者血清cTnI、CK、CK-MB在各時點均有不同程度的上升;cTnI升高最快，在2 h已升高至正常值的兩倍，CK、在2 h升高、CK-MB在6 h升高，二者均在24 h達最高峰，48 h后呈下降趨勢。亞低溫組亦呈上升趨勢，但亞低溫組在各時點濃度顯著低于常規組，且無峰值出現 相比較cTnI的變化尤其明顯(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 心搏驟停患者心肺復蘇后平均血壓MAP(mm Hg)、心輸出量(CO)、心指數(CI)、等均低于正常，肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)高于正常限，給于壓低溫治療后，從第2小時開始，MAP(mm Hg)教常溫組有顯著升高;從第6小時，心輸出量(CO)、心指數(CI)改善明顯，有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 心肺復蘇后各時間段血清cTnI、CK-MB、CK值(±s)

表1 心肺復蘇后各時間段血清cTnI、CK-MB、CK值(±s)

注：與對照組比較，P＜0.05

8.34±5.34. 17.28±3.63 16.65±1.25亞低溫組 2.32±0.09 5.43±0.10 9.43±2.35 10.09±2.23 9.45±3.09 9.06±2.14 8.32±1.34 CK(U/L) 常溫組 219.4±12.7 238.2±23.4 697.7±23.4 907.3±34.4 887.4±45.4 869.6±43.5 657.3±23.3亞低溫組 185.5±23.5 225.3±21.5 431.5±34.6 648.8±34.4 593.9±32.4 617.5±24.6 423.4±33.4 CK-MB(IU/L) 常溫組 18.23±4.36 19.12±6.34 45.76±3.46 48.98±5.13 47.28±5.09 46.23±6.08 43.64±6.1亞低溫組 17.28±4.38 19.65±3.25 29.98±5.08 30.83±6.1 0.5 1 2 6 12 24 72 cTnI(ng/L) 常溫組 2.23±0.05 5.02±0.02 15.33±4.55 19.43±1.43 1指標 監測時間(h)5 29.76±3.85 30.73±5.30 27.53±5.54

表2 心肺復蘇前后血流動力學參數的變化(±s)

表2 心肺復蘇前后血流動力學參數的變化(±s)

注：與對照組比較，P＜0.05

6 65.37±6.23 6765.13±2.65亞低溫組 57.52±2.13 55.65±8.07 68.67±5.85 75.23±6.65 80.43±5.09 85.23±6.65 90.73±6.80 CO(L/min) 常溫組 3.23±1.05 4.43±1.12 4.23±4.45 4.15±0.94 4.08±1.43 4.13±1.78 4.32±0.87 4～8 亞低溫組 4.23±0.85 4.83±1.22 6.56±1.41 7.09±2.01 7.34±1.90 7.56±1.76 7.96±2.31 CI(L/mi.m2)2 常溫組 1.67±0.08 1.78±0.11 1.90±1.14 2.63±0.89 2.04±1.13 2.32±1.02 2.30±1.18＞2.5～4.0 亞低溫組 1.83±0.96 1.63±1.14 2.85±0.98 3.02±1.31 3.63±1.16 3.71±1.24 3.65±1.16 PCWP(mm Hg) 常溫組 13.54±2.05 14.65±2.12 16.33±3.08 16.85±2.43 18.07±1.76 19.32±3.13 18.84±2.41＜12 亞低溫組 12.35±3.08 11.83±4.45 12.41±2.63 9.47±3.02 0.5 1 2 6 12 72 MAP(mm Hg) 常溫組 56.45±4.45 57.23±7.25 62.54±6.58 63.23±5.1觀察指標 監測時間(h)9.65±3.34 8.35±2.75 7.76±2.64

3 討論

心搏驟停是急診科常見的急危重癥，隨著心肺腦復蘇技術和復蘇后監護技術的進步，心搏驟停患者自主循環恢復率不斷提高，但總的最終預后仍然比較差，院外心搏驟停的最終死亡率為65%～95%，院內有目擊的心搏驟停患者，病死率為40%～50%[3]，心搏驟停心肺復蘇成功后血流動力學異常和心功能障礙是復蘇后早期患者死亡的主要原因之一[4]，考慮是由于：①心跳驟停后，心肌冠脈缺血缺氧，心肌收縮功能異常，心肌頓抑，影響心功能，導致血壓相對較低、心輸出量(CO)、心指數(CI)等一系列的血流動力學指標異常，影響全身重要臟器的血供。②心搏驟停后機體處于一個嚴重的、全身性的缺血缺氧狀態，復蘇后自主循環的建立使心肌出現再灌傷損傷，激發急性炎癥反應，減少各種嚴重并發癥，如心肌的損傷，心功能異常等。③在心肺復蘇過程中，反復使用腎上腺素、阿托品，激活了β-腎上腺能受體，導致機體處高腎上腺素狀態，使血管收縮血壓升高，導致心肌耗氧量增加，惡化復蘇后心功能不全。當心肌細胞受到打擊或者心肌細胞因缺血、缺氧受到損傷時，游離的cTnI、CK、CK-MB則迅速透過細胞膜進入血液，使血清cTnI、CK、CK-MB水平升高，cTnI可較早在血中出現，并持續較長時間[5]，我們的觀察也發現心肺復蘇后cTnI、CK、CK-MB等血液生化檢測指標明顯高于正常值，其中，cTnI較其他指標升高更早，為反映心肌受損敏感性和特異性更高的指標，可較準確反映和評估心肌缺血損傷的嚴重程度[6]。

在本次研究中，我們對心搏驟停患者心肺復蘇的同時，予4℃生理鹽水以14～30 ml/kg經靜脈快速灌注，輔以降溫毯協同降溫，4 h內達到亞低溫水平使溫度32℃～35℃之間，并維持24 h，我們觀察到，亞低溫治療組對心搏驟停患者血清cTnI、CK、CK-MB水平前2 h無明顯影響，4 h后，亞低溫治療組的血清cTnI、CK、CK-MB水平明顯低于常溫組，cTnI的降低程度更加明顯，可見亞低溫治療有顯著抑制心搏驟停心肺復蘇后并達到自主循環恢復的患者的失控的炎性反應，抗氧自由基、改善微循環，提高心肌對缺血缺氧的耐受性，減輕心肌缺血/再灌注的損傷，減輕急性心肌缺血，減少再灌注后心肌酶的漏出，降低患者血清cTnI、CK、CK-MB的水平;亞低溫治療可以降低心肌耗氧量，保護復蘇后的心肌，減慢心率，增加冠脈的血流及心排血量，改善血流動力學指標，近年的研究表明，臨床亞低溫治療可以改善ROSC后患者的預后[7，8]，降低心搏驟停心肺復蘇成功后的最終死亡率。

亞低溫目前被認為是保護缺血器官最有效的方法是心肺復蘇的重要措施之一，臨床上已被廣泛應用[9，10]，心搏驟停患者的亞低溫治療是一項很有前景的治療措施，它已經被國際復蘇聯絡委員會、歐洲復蘇委員會、美國心臟協會心肺復蘇咨詢委員會推薦用于心搏驟停后心肺復蘇的手段之一[11-13]。作為急診、急救工作者應盡快加深對亞低溫治療這一治療方法的認識，并在臨床中開展各式的降溫措施，促進心搏驟停患者亞低溫治療在我國廣泛開展。在本研究中，對于亞低溫治療的副作用，亦做了簡單統計，常見的有肌顫、感染、心律失常等，但通過合理預測、預防，發生后及早對癥處理后，15例亞低溫治療的患者沒有因為嚴重副作用發生如死亡等而退出本研究，但其副作用的遠期影響仍需進一步研究。

[1]Adrie C，Adib conquy M，Laurent I，et al.Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a“sepsis2like”syndrome.Circulation，2002，106(5) ：562-568.

[2]林儀，江慧琳，李燕屏，等.犬心搏驟停復蘇后心功能不全與TNF-2α、IL2-6的相關 性研究.中華急診醫學雜志，2005，14(6)：470-473.

[3]Eisenberg MS，Mengert TJ.Cardiac resuscitation.N Engl J Med，2001，344：1304-1313.

[4]Adrie C，Adib-Conquy M，Laurent I，et al.Successful cardiopulmonaryresuscitation aftercardiac arrestasa“sepsis-like ”syndrome.Circulation，2002，106(5)：562-568.

[5]靳彩寧，徐國賓，朱立華.人心肌TnI的生物學特性測定及其在臨床診斷呂的應用.臨床檢驗雜志，2002，20(2)：118.

[6]劉瓊，周發春，徐昉.心跳驟停的自主循環恢復患者心肌損傷的臨床研究.重慶醫科大學學報，2006，31(3)：430.

[7]Bernard SA，Gray TW，Buist MD，et al.Treatment.of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med，2002，346：557-563.

[8]Hypothernia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.N Engl J Med，2002，346：549-556.

[9]王濤，文亮，李大江.全腦缺血再灌注損傷后炎性細胞因子的變化及其意義.中國危重病急救醫學，2000，12(5)：290-291.

[10]許國根，陳斕，陳雯，等.心肺復蘇病人腦缺血再灌注損傷后炎性細胞因子的監測及其意義.中國急救醫學，2001，21(7)：385-386.

[11]Nolan JP，Morley PT，Hock TL，et al.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest.An advisory statement by the Advancement Life Support task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation.Resuscitation，2003，57：231-235.

[12]Nolan JP，Deakin CD，Soar J，et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005.Section 4.Resuscitation，2005，67：39-86.

[13]American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.Circulation，2005，112：1-203.