替考拉寧與萬古霉素對革蘭陽性菌感染的療效及安全性分析

唐詠梅

(江蘇省南京市鼓樓醫院藥劑科，江蘇 南京 210008)

近年來隨著抗生素的泛濫使用，革蘭陽性菌引起的感染發生率正逐年上升[1]，其中以甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)或表皮葡萄球菌(MRSE)、青霉素耐藥肺炎球菌(PRSP)為代表的耐藥菌，常引起致死性的嚴重感染[2]。臨床上常采用萬古霉素、去甲萬古霉素等糖肽類抗生素進行治療，現有同類型的新型抗生素替考拉寧正受到廣泛關注。為明確其療效及安全性，筆者對比了240例革蘭陽性菌感染患者分別進行替考拉寧與萬古霉素治療的療效與安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年4月至2012年2月收治的240例革蘭陽性菌感染患者，均由細菌培養確診，且有常規抗生素使用史;排除用藥過敏、晚期惡性腫瘤、嚴重惡病質、肝腎功能和造血功能障礙、聽力功能障礙者，以及孕婦和哺乳期婦女。按隨機數表均分為兩組。A組120例，其中男72例，女48例;年齡21～56歲，平均(39.7±14.9)歲;下呼吸道感染38例，敗血癥21例，骨髓炎18例，導管相關感染34例，其他9例。B組120例，其中男71例，女49 例;年齡 22～57 歲，平均(39.3±15.1)歲;下呼吸道感染 39例，敗血癥23例，骨髓炎17例，導管相關感染33例，其他8例。兩組患者在年齡、性別、感染菌分類、患病性質上的差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法[3]

A組第1天使用替考拉寧(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字 H20093651)，每 12 h 8～12 mg/kg，加入 0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注;此后劑量改為3～6mg/kg，2次/天，加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。B組用萬古霉素(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字 H20084269)，每次0.5～1.0 g，2次/天，加入0.9%氯化鈉注射液250mL緩慢靜脈滴注(時間需1 h以上)。治療持續2周以上，按需要延長至3周。在治療期間給予相應的基礎治療和護理，并密切觀察肝腎、心肺及骨髓造血功能，并對比分析患者治療前后的聽力、腎功能、造血功能等。

1.3 療效評定標準[4]

臨床療效標準根據《抗菌藥物臨床試驗指導原則》規定，分為痊愈、顯效、進步、無效4級標準評定，以前兩者合計為總有效。細菌學評定標準分為病原菌清除、部分清除、未清除、替換、再感染5級標準評定并計算細菌清除率。以腎功能、聽力、造血功能、皮膚黏膜對比作為用藥安全性評定標準。

1.4 統計學處理

2 結果

經過治療，并根據療效評判標準評價，總有效率分別為A組80.00%(96/120)，B 組 78.33%(94/120)，組間臨床療效差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。細菌清除率分類比較見表2。清除率 A組為 90.00%(108/120)，B組為 89.17%(107/120)，組間差異無統計學意義(P＞0.05)。不良反應結果見表3。

表1 兩組患者臨床療效結果(例)

表2 兩組細菌清除率比較(例)

表3 兩組不良反應比較[例(%)，n=120]

3 討論

替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類抗生素，前者是從輻動菌屬培養液中分離獲得，后者則是從鏈霉菌培養液中分離。從化學結構上比較[5]，替考拉寧是萬古霉素的復合物，兩者都能特異性與細胞壁前體肽聚糖結合[6]，阻斷細胞壁合成，造成細胞壁缺陷兒殺滅細菌，尤其對正在分裂增殖的細菌呈現快速殺菌作用[7]。

但考慮到糖肽類抗生素的嚴重不良反應，臨床上僅用于嚴重的革蘭陽性菌感染[8]。本次試驗所參加的患病者均有前期抗生素使用史，并且有耐藥菌產生;結果顯示，替考拉寧與萬古霉素均能有效治療革蘭陽性菌感染患者，但兩者均發生了超過10%的用藥不良反應，說明兩者的臨床效果相當，但是值得注意的是萬古霉素產生了4例過敏反應，臨床上特稱為“紅人綜合癥”，表現為皮膚潮紅、紅斑、蕁麻疹、心動過速和低血壓等特征性癥狀，其主要原因是萬古霉素過快進入靜脈，而替考拉寧則未出現1例。值得肯定的是兩者的臨床療效，能有效殺滅嚴重革蘭陽性菌，包括對于近年來廣泛產生的MRSA，MRSE，PRSP和腸道球菌等耐藥菌，有效滅菌都達80%以上。雖然有大量臨床試驗，包括Parasuraman等[9]將替考拉寧用于腎移植患者的有效報道，以及Wisplingoff等[10]對24 179例患者的用藥安全性報道，但是仍有部分病例在糖肽類抗生素運用下的嚴重不良反應報道，表明兩種藥物的用藥適應癥和劑量仍亟需要大樣本的臨床實驗數據與總結。

美國一些臨床試驗單位結果顯示[11]，大劑量的替考拉寧對心內膜炎有很好療效，且安全可靠。但國內有研究表示[12]，對于深度的感染，萬古霉素和替考拉寧均有一定的局限性，具體表現在降低的細菌清除率上和升高的再感染率。這也許是國內缺少對于用藥劑量的研究報道，故筆者對大劑量的應用仍沒有把握。但在美國一項萬古霉素與替考拉寧治療敗血癥及心內膜炎的雙盲比較試驗中[13]，建立了替考拉寧高劑的理論基礎。另外，臨床大量用藥經驗證明，萬古霉素對于嚴重革蘭陽性菌感染的治療也有效;現也有大量試驗證明[14]，用單一的替考拉寧治療由凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌或腸道球菌引起的心內膜炎或靜脈導管感染及由單純金葡球菌引起的敗血癥是有效的。

近年來，隨著耐萬古霉素腸球菌(VRE)、糖肽類中介金黃色葡萄球菌(GISA)、多藥耐藥肺炎鏈球菌(MDRSP)等病例的報道出現，新型高效性抗生素的需求越來越激烈;另一方面，臨床上如何合理使用高效能的抗生素問題仍是值得深入探討的。聯合用藥可以提高有效率和細菌清除率，但是隨之而來的用藥安全性是值得考慮的問題之一，另外就是超級耐藥菌的產生。

綜上所述，替考拉寧作為糖肽類新一代抗生素，具有萬古霉素相當的臨床療效，但有著比萬古霉素更有效、更穩定的治療效果和用藥反應，是治療嚴重革蘭陽性菌感染的有效用藥。

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