中醫(yī)活血化瘀法聯(lián)合甲潑尼龍治療百草枯中毒所致肺損害的臨床研究

于明克，焦麗強

百草枯(Paraquat，PQ)是速效、非選擇性、觸殺性除草劑［1］，除草效果好且不影響環(huán)境，是目前應用量為世界第二大噸位的除草劑品種［2-3］。其對多器官有不同程度的損傷，其中肺纖維化是PQ中毒死亡的主要原因［2，4-6］。我院中毒科2007年3月—2010年12月收治PQ中毒54例，采用中醫(yī)活血化瘀法聯(lián)合甲潑尼龍治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組54例，均有口服PQ病史，年齡14～65(28.7±9.4)歲，服藥量20～200(77.5±29.5)ml。排除肝硬化晚期、重癥肝炎、既往肺部疾患者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組27例，男12例，女15 例，年齡(26.8 ±8.5)歲，服藥量(78.6±29.4)ml，服藥至就診時間(11.5 ±3.6)h，入院時發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)7例，多器官功能障礙綜合征(MODS)8例，肺部影像學表現(xiàn)點片狀影3例，磨玻璃影4例;對照組27例，男13例，女14例，年齡(27.6 ±8.6)歲，服藥量(77.6 ±28.9)ml，服藥至就診時間(11.3±3.8)h，入院時發(fā)生 ARDS 6例，MODS 5例，肺部影像學表現(xiàn)點片狀影4例，磨玻璃影5例。兩組入院時一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療:①PQ消化道中毒者立即催吐、清水洗胃，有條件者可加入漂白土反復洗胃;同時給予甘露醇導瀉、活性炭吸附。②防止肺損傷，應用維生素C、E、還原型谷胱甘肽等，清除氧自由基。③加速毒物排泄，應用血液凈化治療。④禁止吸氧或避免高濃度氧吸入，因氧療可加速氧自由基形成，造成死亡，故一般在動脈氧分壓＜40 mmHg時才給予濃度＞21%氧氣治療。

1.2.2 分組治療方法:①對照組采用基礎治療加用甲潑尼龍(美國輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))100 mg加入250 ml生理鹽水靜脈滴注，1/d，連用3 d后改為150 mg，再連用3 d后改為200 mg，然后逐漸停藥。②觀察組在對照組基礎上給予中醫(yī)活血化瘀法治療，中藥組成:黃芪30 g、川芎9 g、丹參15 g、黨參15 g、當歸 10 g、赤芍 10 g，水煎服，1 劑/d，2/d。

1.3 檢測指標 ①比較入院時、第7天、第14天胸部CT影像學變化。②動態(tài)監(jiān)測血氣分析:以氧分壓低于健康人參考值下限者［PaO2=100－0.3×年齡+5(mmHg)］為低氧血癥，氧分壓＜60 mmHg為呼吸衰竭。氧合指數(shù)≤300 mmHg為急性肺損傷(ALI)，氧合指數(shù)≤200 mmHg為ARDS，比較需要機械通氣的例數(shù)。③病情轉(zhuǎn)歸:兩個或兩個以上器官功能障礙，在無干預情況下，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的為MODS，比較兩組病死率及死亡患者的存活天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料結果以均數(shù)±標準差(±s)表示，成組設計定量資料的比較用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 肺損害的影像學表現(xiàn) 中毒后早期肺損害(肺紋理增多等)少，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。第7天肺損害(肺部點狀影、肺泡炎、肺實變等)對照組明顯增多，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);第14天出現(xiàn)嚴重肺損害(肺實變、肺部毛玻璃樣、肺纖維化等)的病例對照組顯著增多，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 呼吸系統(tǒng)異常比較 治療14 d后兩組呼吸系統(tǒng)異常的發(fā)生率對照組高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組百草枯中毒肺損害的影像學表現(xiàn)比較(例)

表2 兩組百草枯中毒治療14 d發(fā)生呼吸系統(tǒng)異常比較

2.3 病情轉(zhuǎn)歸 兩組入院治療14 d后，MODS發(fā)生率對照組 74.07%(20/27)，觀察組 37.04%(10/27)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);病死率對照組62.96%(17/27)，觀察組 40.74%(11/27)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。死亡患者存活天數(shù)對照組平均為7 d，觀察組平均為11 d。

3 討論

PQ進入機體后可經(jīng)細胞膜的雙胺和多胺轉(zhuǎn)運體為肺I型和II型上皮細胞主動攝取，從而選擇性聚集于肺，經(jīng)NADPH氧化－還原系統(tǒng)產(chǎn)生大量的活性氧類自由基，耗竭NADPH等還原物質(zhì)，損傷細胞膜、線粒體膜等生物膜及DNA和功能蛋白質(zhì)，引發(fā)脂質(zhì)過氧化，造成肺組織損傷和肺間質(zhì)不可逆性廣泛纖維化，破壞細胞內(nèi)的鈣穩(wěn)態(tài)［7］。甲潑尼龍除對炎癥反應有強大的抑制作用外，對成纖維細胞也有抑制作用，可以防止或減輕肺纖維化。其不需經(jīng)肝臟代謝，較地塞米松起效快，在肝臟受損時更具優(yōu)越性。國內(nèi)外學者證實大劑量甲潑尼龍沖擊療法對PQ中毒可能具有治療作用［8］。由于PQ中毒患者肺組織纖維化多在5～9 d內(nèi)發(fā)生，2～3周達高峰，所以本研究甲潑尼龍初始量較小，隨肺組織纖維化的加重而加大用量，形成拋物線式用法，療效更佳。

中醫(yī)活血化瘀法不僅有活血化淤作用，能改善微循環(huán)障礙，防治急性呼吸功能衰竭，減輕肺間質(zhì)和肺泡水腫;同時還能升高超氧化物歧化酶(SOD)含量，誘導SOD合成，具有抗氧化能力，降低肺損害，清除自由基對機體的損傷，對降低病死率有一定的作用，其遠期效果有待進一步研究。本研究所用活血化瘀類中藥由黃芪、當歸、川芎、黨參、丹參、赤芍組成，現(xiàn)代藥理學研究證明，黃芪含有多糖、皂甙、黃酮和微量元素等多種成分，有抗纖維化作用［9］。黃芪對早期炎癥的抑制作用是使各種炎癥介質(zhì)和細胞因子分泌減少，從而抑制了基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)的合成與活化，而它對基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)的抑制作用則能在一定程度上抑制細胞外基質(zhì)的合成和沉積，同時通過抑制組織蛋白酶B的過度表達，減少肺組織上皮細胞和內(nèi)皮細胞的凋亡，從而減輕肺纖維化［10］。黨參中所含硒多糖有微血管反應性及抗氧化酶的作用［11-12］。丹參具有抗纖維化作用，已廣泛用于抗肝、肺、皮膚、腎等纖維性變，其能通過抗自由基過氧化損傷，促進損傷細胞的修復，抑制炎性因子釋放［13］。當歸具有抗炎、增強免疫功能，清除氧自由基及抗脂質(zhì)過氧化作用［14］。川芎的有效成分是川芎嗪、阿魏酸等，可提高SOD、谷胱甘肽過氧化物酶的活性，有效清除氧自由基，減輕對線粒體膜流動性的影響，明顯減輕細胞損傷［15］。赤芍總苷對一氧化氮、氧自由基損傷有保護作用，其可能主要針對損傷后期出現(xiàn)一氧化氮毒性損傷及細胞內(nèi)鈣超載等環(huán)節(jié)的抑制［16］。故此方可對PQ所致肺損傷進行預防和治療。病例早期表現(xiàn)為肺紋理增多，繼而肺部點狀影、肺泡炎、肺纖維化等明顯增多。觀察組兩周內(nèi)出現(xiàn)嚴重肺損害的病例為44.4%，對照組為77.8%;而觀察組死亡病例為11例，占 40.7%;對照組死亡病例為 17例，占62.9%，說明此方治療PQ中毒致肺損害療效較佳。

治療PQ中毒所致肺損害時，常規(guī)治療的同時，應用中醫(yī)活血化瘀法可提高治療質(zhì)量，增加療效，值得推廣使用。

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