曼月樂治療子宮腺肌病54例臨床分析

毛 卉

子宮腺肌病是臨床育齡期婦女的一種常見病、多發病，主要是由于子宮內膜腺體及間質侵入而引起子宮肌層肥大增生，導致子宮體積增大，以漸進性痛經、月經周期延長、量增多及周期紊亂等為主要臨床表現，又常被稱為內在性子宮內膜異位癥［1］。筆者現對2008年3月—2012年3月在我科診治的54例子宮腺肌病行宮腔內放置曼月樂(LNG-IUS)治療，取得了較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組108例，均已婚，生育1～3胎。將患者隨機分為治療組和對照組，每組54例。治療組年齡29～46(35.48±4.16)歲，痛經50例，月經過多47例，貧血38例，內膜異位囊腫13例，嚴重性交痛12例。對照組年齡31～47(37.48±3.83)歲，痛經46例，月經過多42例，貧血34例，內膜異位囊腫15例，嚴重性交痛16例。2組年齡、并發癥及孕產次等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 患者均符合《中華婦產科學》(臨床版)中的診斷標準［2］。同時排除嚴重感染、生殖道惡性腫瘤、不全流產、葡萄胎及異位妊娠病史、精神失常和其他凝血功能障礙患者。

1.3 治療方法 對照組于每次月經結束后舌下含服甲睪酮片(天津力生制藥股份有限公司，批準文號 H12020153)5 mg，2/d，每月連續服用 20 d，持續用藥半年。治療組于月經第1～7天來我科進行宮腔內放置曼月樂(左炔諾孕酮宮內節育系統，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，批準文號J20090144)，放置后常規口服羅紅霉素(沈陽中國醫科大學制藥有限公司，批準文號H20030167)0.2 g，2/d，連續用藥3 d。2組均于6個月后觀察療效。

1.4 觀察指標 觀察2組臨床療效及治療前后血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平，不良反應及安全性。臨床癥狀評分標準采用痛經視覺模擬評分法(VAS)［3-4］和陰道出血量評分(PBAC)［5-6］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效 治療組痛經緩解率、月經改善率、子宮縮小率均較對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組子宮腺肌病臨床療效比較

2.2 痛經評分、PBAC評分和子宮體積 2組VAS、PBAC較治療前降低，子宮體積較治療前縮小，差異均有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，且治療組VAS、PBAC低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，而子宮體積與對照組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

2.3 血清E2、FSH、LH水平 治療后2組E2水平較治療前均升高，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，且治療組治療后E2水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)，FSH、LH水平治療前后比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 2組子宮腺肌病治療前后臨床癥狀評分及子宮體積比較(±s)

表2 2組子宮腺肌病治療前后臨床癥狀評分及子宮體積比較(±s)

注:治療組放置曼月樂，對照組舌下含服甲睪酮片;與本組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與對照組治療后比較，dP＜0.01

組別 例數 痛經視覺模擬評分(分)陰道出血量評分(分)子宮體積(mm3)治療組54治療前 78.63 ±11.52 266.72 ±43.96 165.37 ±32.45治療后 14.82 ±4.29bd 56.39 ±13.27bd143.28 ±22.69a對照組 54治療前 75.46 ±11.38 246.24 ±43.73 159.63 ±32.34治療后 40.35 ±6.46a 173.18 ±24.02b142.86 ±22.36a

表3 2組子宮腺肌病治療前后血清激素水平比較(±s)

表3 2組子宮腺肌病治療前后血清激素水平比較(±s)

注:治療組放置曼月樂，對照組舌下含服甲睪酮片;與本組治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與對照組治療后比較，dP＜0.01

組別 例數 雌二醇(pmol/L)卵泡刺激素(U/L)黃體生成素(U/L)治療組7.35 ±0.92 4.86 ±0.81 54治療前 217.49 ±29.76 6.78 ±0.76 5.36 ±0.97治療后 326.18 ±31.74bd 6.35 ±0.81 5.28 ±0.79對照組 54治療前 238.82 ±33.49 6.49 ±0.96 5.33 ±0.98治療后 279.64 ±31.53a

2.4 不良反應 治療組常見不良反應為不規則陰道出血，一般量較少，18例無需特殊處理自行好轉，9例按功能性出血調經治療得到緩解，5例由于子宮過大或宮腔變形導致脫環，肌內注射醋酸曲普瑞林等促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)類藥物2～3個月，待子宮縮小后再次應用曼月樂。連續應用曼月樂目前尚未發現不安全問題，與國內報道相同［7-8］。對照組服用甲睪酮1～3個月，6例出現輕度痤瘡、多毛、聲音變粗、性欲改變等，停藥后消失。

3 討論

子宮腺肌病是臨床常見的一種內在性子宮內膜異位癥，以進行性痛經、月經量增多、性交痛、子宮增大及繼發性貧血等為主要臨床表現，多見于30～50歲的經產婦。子宮切除是目前主要治療方法，但僅適用于年齡大、無生育要求者［2，9-11］，且手術治療創傷大，常導致圍絕經期提前、盆底功能障礙等［12］。保守治療方法有子宮腺肌病病灶挖除術、子宮內膜去除術和介入治療，但有其局限性且效果欠佳［12］，對年輕有生育要求、近絕經期或不愿接受手術者也可用達那唑、孕三烯酮、GnRH-a等藥物治療，但不良反應大，且停藥后易復發［13］。對于希望保留子宮的患者，目前尚無有效治療方法［14-15］。

甲睪酮主要的藥理作用是對抗雌激素，抑制子宮內膜生長及卵巢垂體功能及促性腺激素的分泌，促進蛋白質合成代謝、興奮骨髓造血功能，刺激血細胞的生成。大量臨床研究表明，甲睪酮對于子宮腺肌病、子宮內膜異位癥有確切的治療作用，是臨床子宮腺肌病、子宮內膜異位癥、月經過多、子宮肌瘤患者的傳統用藥，但長期大量服用可以導致水腫及痤瘡的發生，對緩解痛經、性交痛、減少月經量效果較差，且停藥后復發率高。

曼月樂是含左炔諾孕酮儲庫的T形塑料支架，置入宮腔后可以穩定釋放左炔諾孕酮，形成一個局部高濃度的孕酮水平，抑制異位子宮內膜生長及內膜雌激素受體的合成，使腺體萎縮，基質出現水腫及蛻膜化，黏膜變薄，減少出血刺激。此外，左炔諾孕酮還可以產生前列腺素和血栓素，減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮從而有效緩解漸進性痛經。同時，左炔諾孕酮可以使異位子宮內膜對血液循環中的E2失去敏感性，而發揮較強的內膜增生拮抗作用，有效減少月經量［16-17］。本研究表明，治療組治療后痛經緩解率、月經改善率和子宮縮小率均高于對照組，VAS、PBAC改善情況優于對照組，E2水平低于對照組，提示曼月樂對子宮腺肌病患者有較好的治療作用，能改善VAS、PBAC評分，縮小子宮體積，對血清E2也有較好的調節作用。

本組54例子宮腺肌癥患者放置曼月樂1個月后VAS比放置前明顯降低，3個月后痛經繼續減輕甚至消失，表明子宮腺肌癥患者放置曼月樂后痛經癥狀早期即可得到有效緩解。放置曼月樂1個月后平均月經量較放置前顯著減少，放置3～6個月月經量持續下降，與痛經緩解程度相一致，其中11例3個月后僅有微量月經。這也印證了曼月樂緩解痛經的機制與左炔諾孕酮抑制異位子宮內膜增殖并使其萎縮從而減少出血刺激有關。隨著月經量的減少，貧血癥狀亦有改善。放置曼月樂最初3個月部分患者出現經期延長伴陰道不規則或點滴出血，但隨放置時間延長逐漸好轉，這可能是曼月樂環所含的左炔諾孕酮平均釋放而沒有模擬婦女周期的釋放特點所致，但可隨放置時間延長逐漸減輕，6個月后這種不良反應大部分消失，與文獻報道相符［12-13］。

綜上所述，曼月樂既能保留生育功能，又能有效控制癥狀，且對子宮內膜的作用是可逆性的，不影響女性的身心健康。相對于手術及藥物治療，具有操作簡單、副損傷小、全身不良反應少等優點，不良反應輕且短暫，是治療子宮腺肌病一種安全、有效的方法，放置一次可治療5年，值得臨床推廣。

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