動態胰島素泵對2型糖尿病患者血糖波動控制的效果

陳 彬，呂肖鋒，焦秀敏，張星光，趙 晶，程千鵬

隨著血糖監測手段的發展，糖尿病患者血糖波動逐漸為人們所重視，單純血糖點的達標已遠遠不能達到要求，在空腹血糖及餐后血糖達標的同時還要求血糖曲線更符合生理要求，更加平穩。臨床和基礎的相關研究均證實血糖波動越大，糖尿病慢性并發癥發生幾率越高［1-2］。因此，血糖波動的評估、機制和干預等問題值得深入研究，以有效減輕糖尿病患者的血糖波動，進一步控制和減少糖尿病慢性并發癥。血糖控制目前主要通過飲食、藥物［3］，但仍然不能很好解決血糖波動的問題，針對我國糖尿病現狀及特點，本研究主要分析實時動態胰島素泵對2型糖尿病血糖波動控制的效果。

1 對象和方法

1.1 對象與分組 選擇我院內分泌科2010年2月—2012年2月住院，按1999年WHO糖尿病診斷標準診斷為2型糖尿病44例［4］，且符合下列情況:①血糖控制不佳或使用胰島素;②血糖波動大;③有低血糖或黎明現象嚴重;④糖化血紅蛋白(HbA1c)在7.0% ～12.0%;⑤無抑郁癥，愿意配合治療。排除急、慢性嚴重并發癥及腫瘤、外傷、手術、燒傷、妊娠等情況者。

隨機將受試者分成2組，分別接受3C、CSⅡ治療，每組22例。3C治療組男10例，女12例;年齡19～60(33±6)歲;HbA1c(8.4±3.0)%;空腹血糖(FBG)7.2～12.0 mmol/L;餐后2 h血糖(2 h BG)8.6～15.0 mmol/L;體質量指數(BMI)25.53±3.12。CSⅡ治療組男11例，女11例，年齡18～62(35 ± 8)歲;HbA1c(8.9 ± 3.1)%;FBG 7.0 ～12.0 mmol/L，2 h BG 8.0 ～ 15.0 mmol/L;BMI 25.69±3.28。所有患者住院期間均接受了糖尿病知識的教育，且均進食糖尿病標準熱卡食物，體力活動相對固定。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 3C治療組:3C治療即動態血糖檢測(CGMS)、持續皮下胰島素輸注(CSⅡ)、CareLink糖尿病管理軟件聯合治療。其中CGMS、CSⅡ由實時動態胰島素泵實現，及時調節血糖，低血糖報警值設定為3.9 mmol/L，報警時及時采取措施，主要通過實時數據顯示的血糖值、血糖波動曲線及變化趨勢，在患者的密切配合下及時采取措施，通過追加胰島素、調節基礎率或設定臨時基礎率平穩降糖，盡量減少高血糖及血糖波動。療程為7 d。

1.2.2 CSII治療組:接受胰島素泵強化治療，監測每日早、午、晚餐前、后，睡前，凌晨的8次手指血糖，根據手指血糖及時調整基礎與餐前大劑量，并佩戴美敦力動態血糖監測系統(MiniLink CGMS或722實時動態胰島素泵)，但只用來監測，不指導調節血糖。療程為7 d。

1.3 觀察指標 24 h平均血糖(MBG)，血糖波動參數:血糖波動系數(SDBG)，平均血糖波動幅度(MAGE)，平均血糖波動次數(NGE)，日間血糖平均絕對差(MODD)，血糖＜3.9 mmol/L的曲線下面積(AUC 3.9)。MAGE，MODD，NGE，MBG，SDBG，AUC 3.9可以從Carelink糖尿病管理軟件及CGMS分析軟件和Fritzsche等［5］開發軟件中計算出。

1.4 統計學分析 統計學采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。各組數據以均數±標準差(±s)表示，通過Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗、Levene方差齊性檢驗及單因素方差分析并用LSD法比較組間差異。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

3C 治療組 MBG、SDBG、MAGE、MODD 均優于CSⅡ治療組(P ＜0.05)，而兩組間NGE、AUC 3.9 差異無顯著性(P ＞0.05)，見表1。

表1 2組2型糖尿病血糖波動參數的比較(±s)

表1 2組2型糖尿病血糖波動參數的比較(±s)

注:3C治療組應用動態血糖檢測(CGMS)、持續皮下胰島素輸注(CSⅡ)、CareLink糖尿病管理軟件聯合治療;CSⅡ治療組應用CGMS(只監測)、CSⅡ治療

平均血糖波動次數組別 例數 24 h平均血糖(mmol/L)血糖波動系數平均血糖波動幅度日間血糖平均絕對差血糖 ＜3.9 mmol/L的曲線下面積3C 治療組 22 7.110 ±0.690 1.070 ±0.290 3.010 ±0.690 3.390 ±1.160 1.520 ±0.420 0.000 ±0.000 CSⅡ治療組 22 9.090 ±1.580 1.790 ±0.680 4.420 ±1.170 4.490 ±2.910 2.150 ±0.620 0.025 ±0.050 F 0.010 0.011 0.005 0.062 0.040 0.067 10.119 5.211 6.179 3.061 3.591 2.965 P

3 討論

我國糖尿病患病率已達9.7%［6］，糖尿病患者面臨的威脅不是糖尿病本身，而是長期高血糖及血糖波動帶來的血管、神經病變等并發癥。Hirseh等［7］和 Zonnier等［8］結果表明 HbA1c 為糖尿病慢性并發癥的獨立危險因素，DECODE［1］和 Muggeo 等［2］研究表明并發癥與血糖波動也存在相關性。循證醫學研究證實，嚴格控制血糖可以顯著減少糖尿病并發癥的發生率。但同時也增加了低血糖發生風險，血糖波動幅度越大，在一定程度上良好的血糖控制給身體帶來的益處就會被抵消。因此，國際上提出“精細降糖，平穩達標”的新理念。實時動態胰島素泵在我國上市后，我國的糖尿病治療進入3C時代。實時動態胰島素泵可以實時顯示組織間液葡萄糖濃度及變化趨勢，大劑量向導可以精確計算進食所需胰島素、校正量及剩余活性胰島素，實現血糖快速平穩達標。Bergenstal［9］研究結果證明，3C 治療可以提高HbA1c達標率，同時減少低血糖發生和體重增加。

本研究中評估血糖總體水平的MBG，血糖波動參數 SDBG，MAGE，MODD，3C 治療組均優于 CSⅡ治療組而且不增加低血糖的發生。本研究選擇短期血糖波動參數作為研究終點，是為了體現實時動態胰島素泵可以快速、精準、安全的達到血糖控制目標的優勢。血糖達標速度與患者自身情況、尋找用藥規律的時間、患者自身的重視及配合程度、低血糖顧慮等因素都有關。實時動態胰島素泵可以實時顯示組織液葡萄糖值，提前告知血糖變化趨勢，促使患者積極配合醫生，實時監測及低血糖報警功能可以快速找到用藥規律，減少低血糖顧慮，實現穩中求快，安全降糖［10-11］。

2型糖尿病發病基礎是胰島素分泌絕對或相對不足，血糖穩態受到破壞，其血糖波動幅度明顯增大。一項研究顯示，糖耐量正常、糖調節異常和2型糖尿病患者的血糖變異系數(CV)分別是15.9%、28.7%和 34.6%［12］。臨床上引起血糖波動的主要原因是未經控制的餐后高血糖和治療不當引起的低血糖。隨著研究深入，學者們開始關注血糖波動對糖尿病慢性并發癥的影響。近來研究發現，HbA1c接近的患者，血糖波動較大者發生慢性并發癥的風險大［13］，分析其可能的機制是:血糖波動大者其氧化應激的相應產物濃度增加，促進體內糖基化終末產物和脂氧化終末產物的大量生成和蓄積，增加了糖尿病慢性并發癥的風險。慢性高糖狀態下，細胞可以通過改變某些代謝狀態或者進行調節性反饋來部分拮抗葡萄糖毒性作用，有學者稱其為高血糖記憶效應，而葡萄糖濃度劇烈波動時，該適應性調節作用減弱，葡萄糖毒性增強。現在認為波動性高血糖更能激發多元醇通路、己糖胺通路、蛋白激酶 C(PKC)及非酶糖基化終產物(AGE)的活性，也使氧化應激放大。

本研究中3C治療與CSⅡ治療相比，可以在短時間內有效降低MBG。對于新診斷的2型糖尿病患者，快速降糖可以及時解除胰島素抵抗，促進β細胞分泌功能的恢復。這樣迅速降糖、短期強化后，可以使新發患者短期內不接受任何治療而保持血糖值在良好的狀態。3C治療與CSⅡ組治療相比可以降低SDBG，減少偏離平均血糖較遠的高血糖與低血糖，即減少血糖波動幅度。研究表明，MAGE越大，胰島素分泌越少［14］。3C治療與 CSⅡ治療相比，可以在短時間內有效減少MAGE和MODD。其為有效控制血糖波動的新方法，與飲食、藥物相比，能更好解決血糖波動大的問題。

總之，實時動態監測、及時調節血糖較回顧式調節血糖可以在不增加低血糖發生率的情況下，使血糖快速、平穩、安全達標，進而控制和延緩糖尿病并發癥的發生和發展，使更多的糖尿病患者獲得長期收益。

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