超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支三點(diǎn)阻滯法的應(yīng)用研究*

楊小林，吳宏偉，沈愛(ài)云，任映梅

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院麻醉科 226500)

非特異性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)是疼痛門(mén)診常見(jiàn)的病癥之一[1]，神經(jīng)阻滯、射頻及小針刀等多種治療措施可顯著緩解下腰痛癥狀[2]，其中神經(jīng)阻滯仍然是門(mén)診治療中最常見(jiàn)的方法，因此如何提高神經(jīng)阻滯的臨床效果顯得尤為重要。目前超聲技術(shù)快速發(fā)展[3-5]，本研究擬在超聲引導(dǎo)下行腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支三點(diǎn)阻滯法，觀察對(duì)NLBP的治療效果，為超聲引導(dǎo)下治療NLBP提供新的思路及路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院疼痛門(mén)診2018年3月至2019年12月診斷的NLBP患者150例，年齡55～67歲，該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理項(xiàng)目編號(hào)：KY20190307)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰痛主要為位于下腰部的非特異性腰痛，可牽涉臀部、腹股溝部、大腿后部，但疼痛不過(guò)膝，無(wú)典型神經(jīng)根分布表現(xiàn)；(2)腰椎小關(guān)節(jié)可有壓痛點(diǎn)，或疼痛在小關(guān)節(jié)連線處，腰椎扭動(dòng)疼痛可加重；(3)影像學(xué)檢查可見(jiàn)腰椎小關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)聚、分離、成角、旋轉(zhuǎn)、骨質(zhì)增生、真空征等改變。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由其他疾病引起的腰痛、癌性轉(zhuǎn)移性疼痛；(2)腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥等神經(jīng)根性疼痛；(3)合并腰部感染結(jié)核，出凝血時(shí)間異常等患者。臨床觀察剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合隨訪者；(2)隨訪期間不愿繼續(xù)接受本組治療方法者；(3)無(wú)法聯(lián)系者。將患者分為3組，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)(小關(guān)節(jié))阻滯組(A組)，超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯組(B組)，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)+腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯組(C組)，各50例。

1.2 方法

本研究治療過(guò)程由同一醫(yī)生操作，患者取俯臥位，腹部墊一薄枕，不能俯臥者取屈膝患側(cè)在上的側(cè)臥位，低頻探頭縱向長(zhǎng)軸(探頭平行于后正中線)掃描，體型較瘦者亦可用高頻探頭，由尾部定位橫突，記號(hào)筆標(biāo)記第1～5腰椎(L1～L5)橫突[L3、L4后支為L(zhǎng)4、L5上關(guān)節(jié)突與相應(yīng)橫突交點(diǎn)，L5后支為第1骶椎(S1)上關(guān)節(jié)突與骶骨翼交點(diǎn)]，縱向長(zhǎng)軸掃描可見(jiàn)三叉戟影像，探頭向后正中線移動(dòng)，距后正中線約2.5 cm，出現(xiàn)波浪狀小關(guān)節(jié)圖像，可用平面內(nèi)或平面外進(jìn)針阻滯致病小關(guān)節(jié)，該致病小關(guān)節(jié)稱(chēng)為靶點(diǎn)1，再將探頭外移至橫突根部，距后正中線約3.5 cm，出現(xiàn)三叉戟影像，在小關(guān)節(jié)相鄰的兩個(gè)橫突根部上緣阻滯腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，可用平面內(nèi)或平面外進(jìn)針阻滯，緊鄰靶點(diǎn)1頭側(cè)的橫突根部稱(chēng)為靶點(diǎn)2，緊鄰靶點(diǎn)1尾側(cè)的橫突根部稱(chēng)為靶點(diǎn)3，即一個(gè)小關(guān)節(jié)和支配該關(guān)節(jié)的兩個(gè)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的3個(gè)靶點(diǎn)阻滯，稱(chēng)為三點(diǎn)阻滯法(圖1)。也可用短軸掃描(探頭垂直于后正中線)，出現(xiàn)三階梯影像，用平面內(nèi)法阻滯致病小關(guān)節(jié)，該致病小關(guān)節(jié)稱(chēng)為靶點(diǎn)1，本截面橫突上緣與上關(guān)節(jié)突交界凹槽處為腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支靶點(diǎn)，稱(chēng)為靶點(diǎn)3，探頭向頭側(cè)移動(dòng)至出現(xiàn)新三階梯影像，在新出現(xiàn)的橫突上緣與上關(guān)節(jié)突交界凹槽處，稱(chēng)為靶點(diǎn)2(圖2)，根據(jù)癥狀和體征，結(jié)合影像檢查可進(jìn)行多個(gè)三點(diǎn)阻滯。其中靶點(diǎn)1注射消炎鎮(zhèn)痛液2 mL(消炎鎮(zhèn)痛液的配方：2%鹽酸利多卡因5 mL，復(fù)方倍他米松1 mL、甲鈷胺注射液0.5 mg加生理鹽水稀釋至20 mL)，靶點(diǎn)2、3各注射消炎鎮(zhèn)痛液5 mL，每周1次，4次1個(gè)療程，所有患者治療后門(mén)診觀察室休息，無(wú)不良反應(yīng)后離開(kāi)，1個(gè)療程結(jié)束后按時(shí)間節(jié)點(diǎn)隨訪，療程中有不適隨時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)跟蹤管理。

A：L4/L5和L5/S1小關(guān)節(jié)超聲長(zhǎng)軸視圖(箭頭指向穿刺靶點(diǎn)1)；B：L4、L5橫突根部超聲長(zhǎng)軸視圖(箭頭指向相應(yīng)橫突上緣穿刺靶點(diǎn)2、穿刺靶點(diǎn)3)：SA：骶骨角。

A：L5水平超聲短軸視圖[SP：L5棘突；SAP：L5上關(guān)節(jié)突(箭頭指向穿刺靶點(diǎn)1)；TP：L5橫突(箭頭指向穿刺靶點(diǎn)3)]；B：L4水平超聲短軸視圖[SP:L4棘突；SAP：L4上關(guān)節(jié)突；TP：L4橫突(箭頭指向穿刺靶點(diǎn)2)]。

1.3 觀察指標(biāo)

由專(zhuān)人隨訪評(píng)估，隨訪評(píng)估者不知道患者接受何種治療方法，對(duì)組內(nèi)剔除病例，由治療醫(yī)生根據(jù)不同治療方法補(bǔ)充相應(yīng)組別。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的腰痛程度和腰椎活動(dòng)度。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛，能忍受且不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～29分，分?jǐn)?shù)越低腰椎功能障礙越明顯。同時(shí)記錄神經(jīng)損傷、穿刺點(diǎn)感染、中毒反應(yīng)、藥物過(guò)敏、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較

3組患者年齡、性別、發(fā)病持續(xù)時(shí)間、治療前口服消炎鎮(zhèn)痛藥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較(n=50)

2.2 3組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS與JOA評(píng)分比較

與治療前比較，治療后1周3組VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，JOA評(píng)分均明顯升高(P<0.05)；治療后1個(gè)月B、C兩組VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，JOA評(píng)分均升高(P<0.05)；治療后3個(gè)月C組VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，JOA評(píng)分明顯升高(P<0.05)。3組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、JOA評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及JOA評(píng)分比較分)

2.3 3組治療后不良反應(yīng)情況

A組1例發(fā)生惡心嘔吐，B組1例發(fā)生藥物過(guò)敏，C組1例發(fā)生惡心嘔吐；3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

NLBP主要是指排除已知疾病或病理變化所致腰部、骶部疼痛或不適感并可伴或不伴有下肢放射痛的疾病[7]。NLBP病因不夠明確，易誤診，治療效果不理想[8]。解剖學(xué)研究表明，腰脊神經(jīng)后支卡壓是NLBP常見(jiàn)病因[9]，大部分是椎間孔以外的支持組織結(jié)構(gòu)紊亂刺激腰脊神經(jīng)后支所致，它們?cè)诟髯缘墓抢w維管道容易卡壓，脊柱肌肉、骨骼、神經(jīng)卡壓病變致局部炎性因子(如五羥色胺、緩激肽、前列腺素E等)聚集引起疼痛，腰肌疲勞使豎脊肌核心肌肉失衡致神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)過(guò)表達(dá)，上調(diào)痛覺(jué)神經(jīng)元相關(guān)基因，促進(jìn)痛覺(jué)神經(jīng)元敏化，NGF間接激活肥大細(xì)胞，釋放疼痛介質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢。本組病例大部分為發(fā)病持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，且口服消炎鎮(zhèn)痛藥效果不佳的中老年患者，常有生理性退變?nèi)绻琴|(zhì)增生，易致小關(guān)節(jié)功能紊亂，即小關(guān)節(jié)病變是NLBP的另一主要原因。傳統(tǒng)方法在小關(guān)節(jié)處注射消炎鎮(zhèn)痛液，或單純腰脊神經(jīng)后支注射，效果不滿意，本研究中A、B組在治療1個(gè)月后疼痛有所反彈。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，小關(guān)節(jié)病變常同時(shí)合并腰脊神經(jīng)后支卡壓，存在致病解剖基礎(chǔ)[10]，傳統(tǒng)痛點(diǎn)注射沒(méi)有兼顧小關(guān)節(jié)病變和腰脊神經(jīng)后支卡壓常同時(shí)存在的致病因素，療效欠佳。本研究C組在超聲引導(dǎo)下行腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支三點(diǎn)阻滯法，結(jié)果表明，C組方法優(yōu)于A、B組方法，3個(gè)月隨訪療效滿意，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

腰脊神經(jīng)后支經(jīng)橫突間韌帶后跨橫突上緣從橫突后走行，后支又分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的穿刺靶點(diǎn)在橫突根部上緣與上關(guān)節(jié)突形成的凹槽內(nèi)，由于神經(jīng)遠(yuǎn)端的淺筋膜出現(xiàn)脂肪結(jié)節(jié)增生時(shí)，限制了神經(jīng)的避讓?zhuān)又貭坷窠?jīng)。椎后關(guān)節(jié)紊亂時(shí)腰神經(jīng)根受到激惹可以產(chǎn)生臀上皮神經(jīng)支配區(qū)域的腰臀部的放射痛[11]，腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配上位小關(guān)節(jié)的下部分和下位小關(guān)節(jié)的上半部分，即同一個(gè)小關(guān)節(jié)由兩個(gè)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配，阻滯目標(biāo)小關(guān)節(jié)靶點(diǎn)時(shí)，同時(shí)阻滯上下相鄰的兩個(gè)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，稱(chēng)之為三點(diǎn)阻滯法，2、3兩點(diǎn)均注射5 mL消炎鎮(zhèn)痛液，通過(guò)擴(kuò)大容量同時(shí)阻滯脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，阻斷疼痛傳導(dǎo)的同時(shí)又營(yíng)養(yǎng)了腰椎小關(guān)節(jié)，鈍性分離消除炎性卡壓，緩解肌肉痙攣，阻滯范圍涉及骨纖維孔、骨纖維管、小關(guān)節(jié)及腰脊神經(jīng)末梢易致卡壓刺激處，有效阻斷惡性循環(huán)，該優(yōu)化的三點(diǎn)阻滯法新路徑，文獻(xiàn)檢索未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。通過(guò)觀察本研究C組患者發(fā)現(xiàn)，隨訪3個(gè)月后疼痛評(píng)分滿意，腰椎活動(dòng)改善明顯。

臨床見(jiàn)射頻、小針刀、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷等治療方法，但基層醫(yī)院門(mén)診難以普及，神經(jīng)阻滯仍是最常用的方法，尤其是超聲技術(shù)快速發(fā)展[12-15]，使神經(jīng)阻滯更加精確。此外，NLBP需與盤(pán)源性腰痛鑒別，盤(pán)源性腰痛壓痛點(diǎn)位于棘突間，久坐站立癥狀加重，NLBP在小關(guān)節(jié)連線常有壓痛，特別是老年患者常有骨質(zhì)增生改變，有助于鑒別診斷，對(duì)療效不佳患者可進(jìn)入第2療程或射頻治療，繼續(xù)觀察。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支三點(diǎn)阻滯法的優(yōu)化組合治療NLBP近期療效滿意，特別適合基層醫(yī)院疼痛門(mén)診推廣應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。