我院2011年靜脈藥物配制中心不合理處方分析

張海燕，倪美鑫

(江蘇省南通市腫瘤醫院藥劑科，江蘇 南通 226361)

處方審核是靜脈藥物配置中心(PIVAS)藥師工作的重點，是保證患者合理輸液用藥的有效舉措[1]。我院自2010年成立PIVAS以來，將處方審核作為PIVAS重點環節，安排專人負責醫囑審核工作。通過審方藥師對靜脈用藥醫囑的審核，及時發現臨床不合理醫囑，糾正不合理用藥，減少用藥差錯，保證靜脈用藥安全有效。現將審核處方時發現的不合理情況報道如下。

1 資料與方法

資料來源于我院PIVAS 2011年1月至2011年12月的醫囑共330 608份，其中不合理醫囑處方343例，占0.10%。查閱第16版《新編藥物學》[2]《藥品處方集》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和藥品說明書等資料，采用回顧性分析方法，將不合理醫囑進行統計分析。

2 結果和分析

2.1 統計結果

結果見表1和表2。

表1 不合理醫囑分析

表2 用法用量不當典型醫囑

2.2 分析

錄入錯誤:醫囑是醫生根據患者的需要，擬訂治療、檢查等計劃的書面囑咐，是藥師、護士執行各項治療的依據，具有法律效力。由于各種人為操作失誤導致的醫囑錄入錯誤最多，如醫囑不完整，僅有藥物沒有溶劑，或者僅有溶劑沒有藥物;劑量輸錯，如氯化鉀1支誤為10支等;劑型選錯，如鴉膽子口服液、別嘌醇片、地塞米松軟膏等非靜脈滴注品種出現在靜脈滴注的醫囑中;用法出錯，前列地爾注射液等注射劑誤為口服。這類不合理醫囑通常經審方藥師與醫師溝通后都能及時更正。

藥物配伍禁忌:配伍禁忌是2種或2種以上藥物配伍一起，引起藥物理化性質或藥效方面的變化，包括理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌兩種類型。配伍禁忌的原因比較復雜，若處理不當，不僅會影響藥物療效，增加不良反應，甚至會引發醫療事故。如維生素C與維生素K1不能配伍，因為維生素C具有強還原性，配伍后可發生氧化－還原反應，導致維生素K1藥效下降[3]。轉化糖電解質與頭孢地嗪不能配伍，可生成白色沉淀及絮狀物[4]。香丹與低分子右旋糖苷、硫酸鎂與葡萄糖酸鈣、多巴胺與速尿、復方維生素與多種微量元素、12種復合維生素與多種微量元素不能配伍，混合后均可產生沉淀。多烯磷脂膽堿、生脈、參附等不能與氯化鉀配伍，會析出結晶顆粒。酸性藥物維生素C、慶大霉素等不能與堿性藥物氨茶堿、肌苷、地塞米松磷酸鈉等配伍。氯化鉀與消旋山莨菪堿不能配伍，可加重胃腸道刺激作用。

用量不當:合理的治療方案必須要選擇合適的藥物劑量，劑量過低難以達到最低有效血藥濃度，達不到治療效果;劑量過高容易導致藥物蓄積，產生不良反應并增加藥物的毒性，給患者身體造成傷害。特別是中藥注射劑，微粒數隨藥物濃度成正比，超劑量使用可直接導致輸液不溶性微粒增多，使發生血管栓塞等不良事件的可能性增加[5]。醫囑審核過程中發現，藥物用量不當的情況也較多。

溶劑劑量不當:這也是不合理用藥的主要因素之一。溶劑量過少，易導致藥物濃度過高;溶劑量過大，易導致某些滴注藥物時間延長。如0.9%氯化鈉注射液500 mL+10%氯化鉀注射液15 mL+復合磷酸氫鉀6 mL，復合磷酸氫鉀每支含K+0.346 mg，該組輸液中鉀離子濃度為5.1 g/L，而一般補鉀時鉀離子濃度不超過3.4 g/L，故該組輸液鉀離子濃度明顯偏大，應增加溶劑量。又如L－丙氨酰谷氨酰胺20 g(100 mL)+復方氨基酸200 mL，濃度為6.67%。該藥說明書中明確表示本品的最大濃度不超過3.5%，故20 g本品用100 mL滅菌注射用水溶解后應加入至少500 mL載體溶液。再如，亞胺培南西司他丁鈉(商品名泰能)1 g溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中會出現白色渾濁，應加入200 mL的溶液中才可溶解完全。環磷酰胺0.8 g溶于0.9%氯化鈉注射液10 mL中，溶劑量偏小，每0.2 g環磷酰胺至少用8 mL溶劑溶解。

溶劑選擇不當:主要有依諾沙星、紫杉醇脂質體、吡柔比星、生脈等用氯化鈉作為溶劑，乳糖酸紅霉素、鴉膽子油乳注射液、吉西他濱等用葡萄糖為溶劑。依諾沙星遇金屬陽離子如鈉離子、鈣離子易形成白色絮狀沉淀;紫杉醇脂質體在氯化鈉中發生脂質體分離;吡柔比星難溶于氯化鈉，可用5%葡萄糖注射液溶解;生脈等中藥制劑在果糖氯化鈉、氯化鈉、轉化糖電解質等電解質溶液中會產生鹽析作用，而產生大量不溶性微粒增加的發生機會，增加不良反應率。

藥物選擇不當:如患者女，12歲，左氧氟沙星注射液0.2 g+5%葡萄糖注射液250 mL。左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，可引起未成年人關節病變，因此不宜用于18歲以下的小兒及青少年，建議換成其他療效相當、安全性較高的抗菌藥物。

給藥頻次不當:主要表現在抗菌藥物方面，合理的給藥間隔是提高抗菌藥物療效、減少不良反應和降低細菌耐藥的關鍵之一。如青霉素800萬U，每天1次。青霉素為β內酰胺類抗生素，是時間依賴型抗生素，半衰期為30 min，應以2～4次給藥為宜。又如頭孢曲松2.0 g，每天2次。頭孢曲松的半衰期較長，為8 h，1日1次用藥即可。除此之外，還有前列地爾、托烷司瓊每天2次的用法，建議改為每天1次為宜。

給藥途徑不當:主要是將非靜脈滴注藥物用于靜脈滴注。由于靜脈滴注具有溶劑量多、用藥時間長等特性，某些性質不穩定的藥物不能采用此類方式，只能肌肉注射或皮下注射。在醫囑審核時發現，有醫生將甲鈷胺注射液加入100 mL水中靜脈滴注。甲鈷胺是內源性的輔酶B12，用于周圍神經炎和因缺乏維生素B12引起的巨紅細胞性貧血的治療，見光極易分解，臨床只能肌肉注射給藥[6]。類似的藥物還有白眉蛇毒血凝酶、尖吻蛇腹血凝酶、促紅細胞生成素等。

重復給藥:如某患者同時使用托烷司瓊注射液5 mg、每天1次和甲磺酸托烷司瓊注射液6 mg、每天1次，二者同為托烷司瓊，只是酸根不同。托烷司瓊為強效、高選擇性5－羥色胺3受體競爭拮抗劑，多次大劑量使用時可致幻視，可致高血壓患者的血壓升高。故二者只用一種即可。

3 討論

造成不合理用藥的原因很多，如醫生護士在醫囑錄入時不夠仔細，部分護士對醫囑提交程序不熟悉，導致醫囑錄入錯誤占不合理用藥比例較大;醫生對藥學知識掌握不夠，超藥品說明書用量的情況比較多。筆者建議:醫囑提交前應進行仔細核對，減少錄入錯誤，定期對醫生護士進行藥物配伍、溶劑選擇、藥物用量等藥學專業知識的培訓;在院報上開辟合理用藥專欄，進行合理用藥宣傳;將新藥的說明書發放到各病房，促使醫生盡快了解新藥規格、劑量、用法、用量等信息;同時加強審方藥師自身業務能力，提高專業知識的水平，積累新藥的藥代動力學、藥效學、用法用量、藥物相互作用等知識，充分發揮藥師在PIAVS的作用，保證靜脈用藥安全、經濟、有效。

[1]朱福海，許杜娟，夏 泉，等.靜脈藥物配置中心在合理用藥中的作用[J].安徽醫藥，2010，14(1):107.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛生出版社，2007:186.

[3]張英梅.頭孢地嗪鈉與轉化糖電解質注射液存在配伍禁忌[J].護理學報，2008，15(8):67.

[4]李 凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑審核結果淺析[J].中國藥房，2010，21(13):1 205.

[5]濮旭萍.我院靜脈藥物配置中心對臨床不合理用藥情況分析[J].齊魯藥事，2011，30(4):220.