帕瑞昔布鈉對老年患者全身麻醉蘇醒期導尿管刺激征的影響

方 韜，顧 磊，盧照德

(浙江省金華市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 321000)

為避免因插導尿管引起患者心理緊張和疼痛，手術醫(yī)師往往在全身麻醉誘導后留置導尿管，但患者在蘇醒過程中常出現(xiàn)導尿管刺激癥狀，誘發(fā)嚴重的躁動反應和血流動力學的劇烈變化[1－2]，對于臟器功能已明顯減退的老年患者，可能導致極為嚴重的后果，男性患者尤為明顯。如何有效抑制蘇醒期導尿管刺激征，以保證患者蘇醒期平穩(wěn)過渡，是麻醉界公認的難題。環(huán)氧化酶－2(COX－2)抑制劑帕瑞昔布鈉為水溶性藥物，靜脈注射后可抑制痛覺超敏、提高痛閾，對術后疼痛有著較好的鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究旨在對其是否可有效抑制老年患者蘇醒期間導尿管等引起的不良刺激，從而提高老年患者全身麻醉蘇醒期間的安全性作一初步評價，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

入選標準:65～80歲男性患者;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;接受肺部、關節(jié)置換、關節(jié)鏡、脊柱等手術;同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:上消化道潰瘍;研究前30 d內接受了其他試驗藥物;手術前6 h使用了其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或抗精神病藥物;使用皮質激素;非甾體類抗炎藥過敏;有慢性酒精中毒史;脫水;認知障礙;冠脈搭橋術后;嚴重心血管疾病;嚴重肝功能障礙。將符合納入條件的60例患者隨機分為帕瑞昔布鈉(P)組和傳統(tǒng)藥物哌替啶組(D)組，每組30例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

兩組患者均以依托咪酯、咪達唑侖、舒芬太尼及阿曲庫銨行麻醉誘導，術中以丙泊酚、瑞芬太尼及阿曲庫銨行麻醉維持。手術結束前30min，P組和D組分別靜脈注射帕瑞昔布鈉(注射用帕瑞昔布鈉，每支40 mg，輝瑞制藥有限公司進口分裝，國藥準字J20080116，批號為 A1YR1)40mg和哌替啶 50mg，用 0.9%氯化鈉注射液2mL將帕瑞昔布鈉40mg和哌替啶50mg溶解成外觀一致的無色透明溶液后給藥。

1.3 觀察項目

記錄術前基礎值(T0)，蘇醒時(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后5min(T3)、10min(T4)、30min(T5)的血壓、心率變化。躁動分級:1分，平靜睡眠;2分，清醒，平靜;3分，易怒，易激惹，哭喊;4分，難以安慰，無法控制的哭喊;5分，無法安靜，迷惑，瞻妄。3分以上入選。清醒程度分級:0級，入睡，呼喚無任何反應;1級，入睡，呼喚時有肢體活動、頭頸移動或睜眼;2級，清醒，有1級表現(xiàn)同時張口伸舌;3級，清醒，有2級表現(xiàn)并能說出自己的年齡和名字;4級，清醒，有3級表現(xiàn)并能說出自己所處的位置或認識環(huán)境中的人。3級以上入選。導尿管刺激征:0級為完全無不適;Ⅰ級為輕微不適，但能忍受;Ⅱ級為中度不適，不能忍受，有尿急、尿道疼痛、下腹憋脹;Ⅲ級為嚴重不適，不能忍受，有明顯的下腹憋脹、尿道疼痛、尿急，欲將導尿管拔除，且伴有煩躁不安、心率增快、血壓升高。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較用單因素方差分析;計數(shù)資料組間比較用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。可見，拔管時兩組患者的心率、血壓均較術前基礎值明顯增高，P組增高的程度均低于D組;D組患者清醒程度及鎮(zhèn)痛效果較差，躁動3分以上的患者數(shù)明顯高于P組，導尿管刺激反應也較重，0級和Ⅰ級明顯多于D組(P＜0.01)。

表1 兩組患者術前、蘇醒期、拔管期的血壓、心率比較(±s)

表1 兩組患者術前、蘇醒期、拔管期的血壓、心率比較(±s)

注:與 D 組比較，＊ P ＜0.05;與術前基礎值(即 T0)相比，△ P ＜0.05。

時間 心率(次/分) 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 P組73.1 ±9.2 67.3 ±4.8＊△80.2 ±8.8＊△74.3 ±6.7＊△72.3 ±6.5＊72.1 ±7.2 D組71.2 ±6.8 77.8 ±7.3△95.5 ±9.1△86.3 ±8.7△75.2 ±5.6△73.2 ±5.8 P組116.9 ±12.8 120.9 ±10.4 128.9 ±12.4＊△117.8 ±8.2＊△115.4 ±8.8＊111.7 ±9.5 D組117.4 ±13.1 123.9 ±14.2 142.5 ±18.5△130.1 ±14.8△123.1 ±6.9△119.4 ±11.2 P組72.1 ±9.3 71.2 ±7.9＊78.2 ±5.1＊△72.2 ±4.2＊69.5 ±5.4＊67.8 ±5.2＊D組70.3 ±9.8 89.3 ±8.1△95.3 ±6.1△84.3 ±4.3△77.3 ±5.2△72.3 ±5.7

表2 兩組患者蘇醒期清醒程度、躁動情況比較[例(%)]

表3 兩組患者蘇醒期導尿管刺激反應程度比較[例(%)]

3 討論

全身麻醉誘導后，患者對導尿過程中尿道口、生理彎曲的疼痛以及膀胱刺激癥狀均無體驗和預適應。全身麻醉蘇醒初期大腦皮層尚處于抑制狀態(tài)，皮層下中樞對外界刺激常呈高敏狀態(tài)。由于沒有預適應，患者對導尿管刺激癥狀反應強烈，而此時大腦皮層尚處于抑制狀態(tài)，不能有效控制脊髓排尿中樞，亦不能有效理解和接受麻醉醫(yī)師的解釋和指令，許多患者便表現(xiàn)出劇烈躁動，嚴重影響了麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過渡[4－5]。

蘇醒期兩組患者的血壓和心率均較術前基礎值明顯增高，可能與全身麻醉蘇醒過程中麻醉藥物對各種不良刺激的抑制減弱有關。但注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛的患者在蘇醒、拔除氣管導管即刻以及拔管后30min內，血壓、心率的波動明顯較注射哌替啶的患者平穩(wěn)。提示與哌替啶相比，帕瑞昔布鈉對不良刺激的抑制可能更有效，接受注射鎮(zhèn)痛的老年患者在全身麻醉蘇醒期血流動力學可能更平穩(wěn)。

哌替啶靜脈注射后老年患者清醒程度較差，達到3級以上清醒程度者遠低于P組。哌替啶是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有較強的鎮(zhèn)靜作用。蘇醒期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，有可能造成患者蘇醒延遲，本研究的結果與此符合。但與此形成鮮明對比的是，使用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛的老年患者蘇醒后導尿管刺激反應和躁動率要明顯輕于使用哌替啶注射鎮(zhèn)痛的患者，這可能與哌替啶使用后加重了蘇醒期老年患者大腦皮層的抑制，而皮層下中樞的抑制相對較輕有關。

非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A，從而產生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。COX－2可由細胞內外各種刺激因素誘導表達，產生的前列腺素參與炎性反應，在組織損傷部位，不需要疼痛激發(fā)前列腺素就能使傷害感受器致敏，增強疼痛在中樞的傳導。

帕瑞昔布鈉因其特殊的鎮(zhèn)痛機制，在蘇醒期使用能提高痛閾抑制導尿管刺激征，改善由此引起的蘇醒期躁動，并穩(wěn)定血流動力學，從而明顯改善了老年患者的蘇醒期質量，提高了蘇醒期的安全性。其抑制導尿管刺激反應的量效關系，值得進一步研究。

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