全麻復合硬膜外阻滯對食道癌患者圍術期循環及T淋巴細胞亞群的影響

李新平 常 亮 王 萍 (新疆建設兵團農七師醫院麻醉科，新疆 奎屯 833200)

許多惡性腫瘤患者在早期都將面臨外科手術治療，而對于此類手術免疫功能調節具有重要意義〔1〕。本研究比較全麻復合硬膜外麻醉與靜脈全麻患者圍術期血流動力學變化和T淋巴細胞亞群水平，為減輕患者術后免疫功能抑制提供一定的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年3月在我院接受擇期開胸食管癌根治手術的患者40例，年齡40～65〔平均(52.2±10.9)〕歲，體重50～80 kg，美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級，術前心、肺、肝、腎功能無明顯異常，無內分泌、代謝、自身免疫性疾病，無激素、鎮痛藥物長期使用病史，圍術期無輸血史。采用隨機數字表法，將患者隨機分為全麻復合硬膜外阻滯組(復合組，n=20)和靜脈全麻組(靜脈組，n=20)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般情況、手術時間、術中輸液體總量、出血量無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況及術中情況比較(±s ，n=20)

表1 兩組患者的一般情況及術中情況比較(±s ，n=20)

指標 復合組 靜脈組 t/χ2 P值年齡(歲)56±6 57±5 0.21 ＞0.05男/女(n) 11/9 13/7 0.98 ＞0.05體重(kg) 60±10 62±7 0.68 ＞0.05身高(cm) 169±5 167±6 0.19 ＞0.05手術時間(min) 195±34 206±26 0.57 ＞0.05輸液量(ml) 1 545±98 1 500±127 0.91 ＞0.05出血量(ml)245±35 278±38 1.02 ＞0.05

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁食8 h以上。麻醉前30 min均肌注東莨菪堿0.3 mg、哌替啶(杜冷丁)50 mg，入室后監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及右鎖骨下靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(CVP)〔2〕。復合組患者取側臥位，選用T6～T7間隙行硬膜外穿刺，常規皮膚消毒。確定硬膜外的位置后，回吸無血、氣、腦脊液，即可注射1%利多卡因與0.25%丁卡因混合液5 ml觀察5 min，維持麻醉上限平面在T4～T5〔3〕。靜脈組患者同樣給予上述穿刺，成功后注入生理鹽水6～8 ml，兩組誘導均使用咪達唑侖(咪唑安定)0.08～0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨 0.1 ～0.2 mg/kg、異丙酚1 ～1.6 mg/kg后行雙腔氣管插管，機械通氣，維持35～45 mmHg。所有患者靜脈全麻使用丙泊酚靶控輸注，血藥濃度維持在2～3 μg/ml，如血壓仍高于基礎值的20%時，給予芬太尼0.05～0.1 mg/次，同時間斷給予維庫溴胺維持肌松〔4，5〕。

1.3 觀察指標 (1)圍術期血流動力學變化:兩組患者均在麻醉前(T0)、插管后(T1)、術中24 h(T2)、拔管后(T3)經左側橈動脈穿刺行有創動脈壓監測MAP、HR、SpO2、PetCO2及右鎖骨下靜脈穿刺置管監測CVP。(2)T淋巴細胞亞群的變化:兩組患者均在 T0、T1、T2、T3抽取非輸液側靜脈血 5 ml，取 1 ml放入抗凝試管中混勻，使用FACSCalibur流式細胞儀(美國BD公司)測定 T 細胞亞群 CD3、CD4、CD8 水平，計算 CD4/CD8〔6〕。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，數據資料以±s表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期血流動力學變化比較 復合組患者在T1及術中MAP下降和HR減慢，與本組T0水平比較有明顯差異(P＜0.05);靜脈組在T2、T3MAP、HR上升顯著，與本組麻醉前水平比較有明顯差異(P＜0.05)。復合組在T2、T3MAP、HR、CVP均明顯低于靜脈組(P＜0.05);而PetCO2術中靜脈組則明顯高于復合組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期血流動力學比較(±s ，n=20)

表2 兩組患者圍術期血流動力學比較(±s ，n=20)

與T0比較:1)P＜0.05;與靜脈組比較:2)P＜0.05，下表同

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 復合組 97±5.8 92±6.91) 91±7.11)96±7.01)靜脈組 97±6.3 95±7.2 99±5.41)2)101±6.81)2)HR(次/min) 復合組 83±6.5 80±7.31) 77±6.91) 82±5.6靜脈組 84±6.8 87±6.7 89±4.71)2)88±6.51)2)CVP(mmHg) 復合組 7.7±4.6 7.6±5.3 7.8±3.7 8.2±3.6靜脈組 7.6±4.9 7.8±2.6 8.5±3.22)9.2±2.72)PetCO2(kPa) 復合組 4.34±0.49 4.67±0.51靜脈組 4.85±0.582)5.23±0.582)

2.2 兩組患者各時點T淋巴細胞亞群比較 與T0比較，兩組在T1時CD3、CD4、CD4/CD8均降低，靜脈組較復合組顯著降低(P＜0.05)，靜脈組在T2、T3時繼續降低，與復合組比較顯著降低。見表3。

2.3 兩組患者的不良反應發生情況比較 復合組患者中發生惡心嘔吐4例，心動過緩2例，低血壓1例，頭痛1例;靜脈組患者中發生惡心嘔吐3例，心動過緩1例，低血壓1例，頭痛1例;兩組不良反應發生率無明顯差異(40%vs 30%，χ2=0.44，P＞0.05)。

表3 兩組患者各時點T淋巴細胞亞群比較(±s ，n=20)

表3 兩組患者各時點T淋巴細胞亞群比較(±s ，n=20)

組別 T0 T1 T2 T3 CD3(%)復合組 63±11 54±101) 59±11 60±12靜脈組 67±14 48±121)2) 46±131)2) 50±101)2)CD4(%)復合組 36±5 27±101) 31±9 34±6靜脈組 37±8 22±61)2) 20±71)2) 26±51)2)CD8(%)復合組 28±7 27±8 26±7 26±6靜脈組 29±9 26±11 24±9 23±7 CD4/CD8復合組 1.29±0.41 1.09±0.401) 1.18±0.39 1.29±0.35靜脈組 1.25±0.55 0.88±0.291)2)0.83±0.251)2)1.13±0.471)2)

3 討論

單純靜脈全麻并不能完全阻斷手術區域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質增加，而且如果麻醉中管理不當，會容易導致患者的呼吸循環紊亂〔7〕;而全麻復合硬膜外麻醉阻斷了相關部位的交感神經興奮功能，可以有效地抑制胸腔手術引起的虛激反應，拔管后心血管反應低。本研究結果表明全麻復合硬膜外麻醉患者應注重及時補充血容量，根據CVP指導補液仍是安全的。這主要是因為全麻復合硬膜外阻滯通過阻滯節前交感神經，使循環系統發生改變，如心率減慢、外周血管擴張，降低了心臟前后負荷，使血壓有不同程度下降〔8〕。麻醉手術后機體都有嚴重的免疫功能紊亂，圍術期的許多因素均可影響患者的免疫功能，引起T細胞的免疫調節網絡(輔助-抑制)失衡是導致機體細胞免疫功能異常的重要環節，目前認為麻醉方法、外科手術創傷應激反應均可引起的機體神經內分泌系統的改變是外科手術免疫抑制的主要原因〔9，10〕。T細胞亞群的變化基本可以反映出創傷后機體的細胞免疫狀況。CD3+標記外周所有成熟的T淋巴細胞，代表細胞免疫的總體水平，又可分為CD4+〔輔助性T淋巴細胞(Th)〕和CD8+〔殺傷性T淋巴細胞(CTL)〕兩個亞群。CD4+/CD8+平衡尤為重要，降低是免疫抑制的重要標志。本文結果表明在術后患者出現了一定程度的免疫抑制。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉患者的圍術期血流動力學較單純靜脈全麻穩定，且有利于促進老年食管癌患者圍術期T細胞亞群恢復正常，是胸科腫瘤患者手術較理想的麻醉方法。

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