強化超濾降低干體質量控制血液透析患者高血壓的效果

趙金文 陳 敏 王桂花 (南京醫科大學附屬淮安第一醫院腎內科，江蘇 淮安 223300)

老年尿毒癥患者大多采用維持性血液透析以控制病情。但是，維持性透析治療的患者由于水鈉潴留等原因，常常會并發高血壓。80%左右的維持性透析患者合并有高血壓〔1～4〕。而長期的高血壓對患者的預后可產生不良影響。通過透析，維持患者達到干體質量對控制此類高血壓有重要的意義。而臨床醫師為了避免透析中低血壓的出現，往往不追求真正的干體質量，尤其是對于老年患者，這也是維持性血液透析患者血壓難以控制理想的原因之一〔5〕。本研究旨在對比血液凈化室老年患者不同透析方案的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2012年11月我院血液凈化室接受血液透析的尿毒癥合并有高血壓的患者28例，隨機分為觀察組和對照組各14例。觀察組年齡60～83歲，透析齡13～61個月;對照組年齡61～82歲，透析齡14～64個月。兩組性別構成、平均年齡、平均透析齡、基礎病、透析前血壓及干體質量等指標沒有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的對比(n=14，±s)

表1 兩組一般資料的對比(n=14，±s)

項目 觀察組 對照組性別(男/女)6/8 5/9年齡(歲) 67.91±4.38 68.13±5.02透析齡(個月) 34.88±12.74 35.24±13.11基礎病(n) 糖尿病腎病 6 5高血壓腎病 3 4慢性腎小球腎炎 2 3其他 3 2透析前血壓(mmHg) 收縮壓 156.11±12.24 155.84±11.37舒張壓 77.93±12.31 78.57±11.71干體質量(kg)64.73±12.84 65.14±13.27

1.2 納入標準 規律接受維持性血液透析治療半年以上，目前病情穩定。同時合并有高血壓，高血壓的診斷標準參照中華人民共和國衛生部疾病控制局、高血壓聯盟(中國)、國家心血管病中心聯合制定的《中國高血壓防治指南》中有關高血壓的診斷標準進行診斷。患者均在沒有經過降壓治療，靜息狀態下，在不同的時間點，經過3次以上的測量，均測得其收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg者。沒有明顯的下肢水腫，能夠達到目標體重。同時依從性好，能夠配合血液透析治療的需要調整飲食和生活方式以及臨床治療和觀察。

1.3 研究方法 對照組采用常規的維持性血液透析方案進行治療。觀察組則在對照組的基礎上，在患者耐受的范圍內，持續緩慢增加其超濾量，超濾量根據患者目前的干體質量以及透析間期增加的體質量進行設定。一般情況下，每次透析的超濾量均較上次增加100～500 ml，直到患者難以耐受增加100 ml的超濾量為止，從而使患者確立新的干體質量。在隨后的透析方案中，在保證患者病情穩定的前提下，不斷調整其干體質量。在透析過程中，密切監測患者的病情變化，注意超濾量不要過快增加，以免造成嚴重不良后果。治療過程中患者要嚴格控制水鈉的攝入，兩組均1個星期接受3次血液透析，每次透析治療4 h，治療28 w后，對比兩組各項指標。

1.4 觀察指標 兩組治療前后血肌酐、尿素氮、鈣、磷、甲狀旁腺激素等生化指標的變化情況;治療前后的尿素清除指數與體質量值;治療前以及第28周透析前血壓的變化情況;根據世界衛生組織推薦的藥物的限定每日劑量(DDD)來對比兩組治療前以及第28周研究結束時降壓藥物以及促紅細胞生成素的用量;兩組在治療期間的不良反應事件發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后相關生化指標比較 兩組治療前后的血肌酐、尿素氮、鈉、鈣、磷、甲狀旁腺激素以及尿素清除指數沒有明顯差異(P＞0.05);而觀察組治療后血紅蛋白較治療前明顯上升(P＜0.05)，治療后觀察組血紅蛋白水平明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后干體質量的變化情況 觀察組治療后干體質量較治療前明顯下降(P＜0.05)，明顯低于同期對照組(P＜0.05)。觀察組干體質量的下降幅度明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后相關生化指標的對比情況(±s ，n=14)

表2 兩組治療前后相關生化指標的對比情況(±s ，n=14)

與治療前對比:1)P＜0.05;與對照組對比:2)P＜0.05;下表同

生化指標 對照組治療前 治療后觀察組治療前 治療后血肌酐(μmol/L) 943.82±199.79 916.37±156.42 948.76±172.05919.97±175.84尿素氮(mmol/L) 21.19±2.28 21.18±1.89 20.67±3.51 21.35±2.21鈉(mmol/L) 139.41±3.58 139.13±2.41 139.82±5.73 138.67±3.09鈣(mmol/L) 2.41±0.17 2.43±0.16 2.42±0.21 2.42±0.22磷(mmol/L) 1.78±0.23 1.77±0.22 1.78±0.18 1.79±0.19甲狀旁腺激素(ng/L) 296.12±104.92 293.17±105.38 289.42±111.64 293.09±108.14血紅蛋白(g/L) 109.31±7.94 108.82±6.93 109.38±8.24 118.15±8.951)2)尿素清除指數1.32±0.69 1.32±0.89 1.31±0.77 1.32±0.86

2.3 兩組治療前后血壓的變化情況 觀察組治療后收縮壓和舒張壓均明顯低于治療前(P＜0.05)，且明顯低于同期對照組(P＜0.05)。觀察組在治療過程中，其收縮壓以及舒張壓的降幅明顯高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后干體質量的變化情況(±s，n=14，kg)

表3 兩組治療前后干體質量的變化情況(±s，n=14，kg)

組別 治療前 治療后 下降量對照組64.73±12.84 64.48±12.36 0.37±1.13觀察組 65.14±13.27 62.18±12.821)2) 2.26±1.052)

表4 兩組治療前后血壓的變化情況(±s，n=14，mmHg)

表4 兩組治療前后血壓的變化情況(±s，n=14，mmHg)

組別 收縮壓治療前 治療后 血壓降低值舒張壓治療前 治療后 血壓降低值對照組 155.09±12.83 155.31±11.36 0.45±16.26 78.61±12.39 78.82±10.14 0.48±5.12觀察組 155.21±10.28 139.63±5.261)2) 14.32±10.492) 78.67±11.03 66.84±10.031)2) 8.92±8.372)

2.4 兩組藥物用量的變化情況 觀察組治療后降壓藥的用量明顯少于治療前(P＜0.05)，且明顯少于對照組(P＜0.05)。兩組促紅細胞生成素的用量相當(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后藥物用量的變化情況(±s ，n=14)

表5 兩組治療前后藥物用量的變化情況(±s ，n=14)

組別 降壓藥物(DDD)治療前 治療后促紅細胞生成素(IU/w)治療前 治療后對照組 3.39±0.84 3.58±0.93 6 758.68±2 708.26 6 378.56±2 315.64觀察組 3.51±0.82 2.53±0.761)2)6 528.57±2 511.14 6 236.34±2 210.73

2.5 兩組不良反應事件的發生情況 兩組各接受了1 176次透析治療，對照組有105次(8.93%)出現肌肉痙攣或者低血壓等不良事件;觀察組129次(10.97%)。兩組無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者常見的并發癥之一，而其高血壓的發病機制主要是由于慢性容量超負荷〔6〕。據相關研究發現，當維持性血液透析患者體內的水負荷增多1 L，其收縮壓水平平均上升3.6 mmHg〔7〕，而通過增加超濾量，降低患者的干體質量，可以有效降低患者的容量負荷，從而使患者的血壓得到有效控制。

當尿毒癥患者細胞外水分得到充分濾出后的體質量數，稱之為干體質量。干體質量能夠反映患者體內水鈉潴留的情況，因此，準確估計尿毒癥患者的干體質量與其血壓穩定有直接的關系〔8〕。而醫生的經驗與生化指標是評估干體質量的主要依據，臨床醫生往往會過高估計患者的干體質量〔9〕。積極地強化超濾量結合減少鈉鹽的攝入能夠有效降低干體質量，降低患者的血壓〔10〕。

鈉攝入量與尿毒癥患者的高血壓有直接的關系，減少鈉的攝入，能夠控制患者細胞外水分，從而減慢患者透析間期體質量上升的速度，有助于患者更快通過透析達到干體質量的目標〔11〕。但是在臨床上，大多數患者的鈉攝入量偏高，難以達到臨床要求，而通過增加超濾量，增加患者體內水分的濾出，也可以幫助其達到干體質量的目標〔12〕。相關的研究也顯示，在維持常規透析方案的基礎上，不斷增加超濾量能夠明顯降低尿毒癥患者的體質量，并且在降壓治療方案不變的前提下，患者的血壓得到了更好控制〔13〕。

對于老年尿毒癥患者而言，由于身體功能的退化，其對超濾量的增加也較敏感，難以耐受過大的超濾量。臨床醫師對老年患者趨向于更加保守地估計其干體質量，這也是老年尿毒癥患者頑固性高血壓的原因之一〔14〕。本研究說明老年患者強化超濾降低干體質量，只要注意控制超濾的增加量并密切監護患者的治療過程，能夠有效控制不良事件的發生，保證患者的安全。強化超濾后，患者細胞外水分減少，對促紅細胞生成素等藥物更敏感〔15〕。

綜上所述，根據患者的耐受情況，緩慢增加其超濾量，降低患者的干體質量可更好控制患者的血壓;強化超濾是一種可行性較強、方法簡單、臨床效果理想且安全性高的方法。

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