大面積腦梗死出血性轉化的相關因素分析

華 鍵，周其達

腦梗死出血性轉化（hemorrhagic transformation，HT）是指腦梗死后缺血灶內繼發性出血。有文獻報道［1］，急性腦梗死后出血性轉化的發生率為10%～43%，另有研究表明腦梗死出血性轉化與腦梗死面積呈正相關［2］，梗死面積愈大，發生HT可能愈大。部分腦梗死患者出現出血性轉化后可能導致病情加重，影響治療方案及預后。而專門針對大面積腦梗死患者出血性轉化的研究較少，本研究對91例大面積腦梗死患者（出血41例，未出血50例）的臨床資料進行分析，探討影響大面積腦梗死后出血性轉化的相關因素，為即時預測大面積腦梗死出血性轉化發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇2010年1月—2012年9月在我院神經內科住院的41例大面積腦梗死合并出血患者（HT組）和50例大面積腦梗死無出血患者（非HT組）。HT組男22例，女19例；年齡（74.24±9.81）歲。非 HT組，男28例，女22例，年齡（74.84±11.18）歲。入選標準：①符合第四次全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準［3］；②符合Adama分型法中大面積腦梗死的標準（＞3cm并累計≥2個解剖部位的大血管主干供血區）；③發病一周內復查頭顱CT或頭顱MRI；④發病一周內死亡者排除。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病、房顫，是否抗凝（低分子肝素鈣），以及發病時血壓等。入院后次日空腹抽取靜脈血5mL，用于血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）、D－二聚體、纖維蛋白原等檢測。

1.3 統計學處理 運用SPSS13.0統計軟件包，計數資料用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；并對與HT相關因素進行Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 HT組和非HT組在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、抗凝、平均動脈壓、三酰甘油、纖維蛋白原、血糖水平等方面無統計學意義。HT組LDL－C水平顯著低于非HT組（P＝0.003）；HT組D－二聚體水平顯著高于非 HT組（P＝0.034）。HT組房顫患者28例，高于非HT組18例，差異有統計學意義（P＝0.002）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2Logistic回歸分析 將大面積腦梗死是否發生出血性轉化作為因變量，HT取1，非 HT取0。心房顫動、LDL－C、D－二聚體進入Logistic回歸分析，房顫（P＝0.021，OR＝5.346）和LDL－C（P＝0.019，OR＝5.467）差異有統計學意義。詳見表2。

表2 Logistic回歸分析結果

3 討 論

出血性轉化是急性缺血性腦卒中的常見并發癥。梗死面積是HT發生的獨立危險因素，大面積腦梗死最易發生出血性轉化。本文對91例大面積腦梗死患者單獨進行了對比分析，發現房顫、LDL－C水平與大面積腦梗死出血性轉化顯著相關。

心房顫動與HT顯著相關［4］。本研究也表明對于大面積腦梗死患者，心房顫動仍然是發生HT的主要危險因素（OR＝5.346）。Fiehler等［5］認為出血性轉化與腦組織再灌注損傷有關。合并心房顫動的大面積腦梗死一般考慮是由于心源性栓子脫落導致腦栓塞，若栓子發生移動，移向動脈遠端，此時由于原栓塞處血管壁已受損，血流再灌注時易發生滲漏性出血［6］。

Bang等［7］觀察104例溶栓患者HT發生情況，發現LDL－C水平降低與缺血性卒中溶栓后HT發生顯著相關。而2011年D’Amelio等［8］對沒有經過溶栓治療的HT患者研究發現，降低LDL－C水平顯著增加了HT的風險。另有研究表明［9］，足夠多的膽固醇能保證腦部小血管的完整性，這可能是LDL－C水平較低增加梗死后出血的病理基礎。本組病例分析結果表明，大面積腦梗死患者中，HT組LDL－C水平顯著低于非HT組，Logistic回歸分析表明LDL－C水平過低與HT發生獨立相關（OR＝5.467）。

D－二聚體是交聯纖維蛋白的穩定而特異的降解產物，其水平升高提示體內繼發性纖溶提高，可作為高凝狀態和繼發纖溶亢進的分子標記物［10］。張慧萍等［11］研究表明，急性腦梗死降纖治療后D－二聚體水平明顯增高，同時發生微出血和出血性轉化的可能性增大。本多因素回歸分析發現，D－二聚體水平不是大面積腦梗死出血性轉化的獨立危險因素，但單因素分析依然表明，HT組D－二聚體水平顯著高于非HT組，HT組患者體內繼發性纖溶可能更為亢進，更易出現出血性轉化，仍需密切關注。

大面積腦梗死、心房顫動、LDL－C水平較低可能是發生HT的危險因素，發現存在以上因素時需密切觀察病情變化，及時復查頭顱CT，盡早發現HT的發生，調整治療方案。

［1］陳立云，王擁軍，趙性泉.腦梗死后出血性轉化的研究進展［J］.中國卒中雜志，2006，1（12）：904－906.

［2］付愛真，牛爭平.腦梗死出血性轉化的相關危險因素分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（6）：679－680.

［3］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點及腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－381.

［4］IMS Study Investigators.Hemorrhage in the interventional management of stroke study［J］.Stroke，2006，37：847－851.

［5］Fiehler J，Remmele C，Kucinski T，etal.Peperfusion after severe local perfusion deficit precedes hemorrhagic transformation：An MRI study in acute stroke patien［J］.Cerebrovasc Dis，2005，19：117.

［6］郭斌，滿國彤，宋路線，等.亞當斯－維克托神經病學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：825－826.

［7］Bang OY，Saver JL，Liebeskind DS，etal.Cholesterol level and symptomatic transformation after ischemic stroke thrombolysis［J］.Neurology，2007，68：737－742.

［8］D’Amelio M，Terruso V，Famoso G，etal.Cholesterol levels and risk of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2011，32：234－238.

［9］Thrift A，McNeil J，Donnan G.Reduced frequency of high cholesterol levels among patients with intracerebral hemorrhage［J］.BMJ，2006，333（7557）：22.

［10］羅利俊，陳國華.卒中單元病房綜合治療對腦卒中患者生存質量的影響［J］.中國康復，2006，21（2）：87－88.

［11］張慧萍，劉東柏，陸強彬.急性缺血性腦卒中伴腦微出血早期降纖治療的臨床觀察［J］.江蘇醫藥，2012，38（12）：1419－1421.