冠心病患者血漿同型半胱氨酸與凝血指標的相關性研究

王 升，韓清華

目前冠心病的發病率逐年上升，預防和早期的治療顯得尤為重要。近些年有關專家研究認為血漿同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）與冠心病、外周血管疾病及腦血管病密切相關，是獨立于高血壓、糖尿病、吸煙與膽固醇等的危險因子［1］，其濃度升高（＞10μmol／L）可通過破壞血管內皮細胞，增強凝血因子的活性，降低組織型纖溶酶原激活物的活性，來打破凝血纖溶系統的平衡，最終導致血栓的形成，加速冠心病的發展［2］。本文旨在研究冠心病患者HCY與凝血指標的相關性，以進一步探討

HCY與凝血指標關系及其在冠心病發病中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來自于2011年11月—2012年11月山西醫科大學第一醫院心內科住院患者，經冠脈造影檢查陰性，且無冠心病典型癥狀，經心電圖檢查陰性的患者50例（男29例，女21例）設為對照組（A組），年齡（61.80±9.93）歲。經冠脈造影檢查至少有一支冠脈狹窄≥50%的患者150例設為冠心病組，根據Gensini積分，≤25%狹窄計1分；25%～＜50%狹窄計2分；50%～＜75%狹窄計4分；75%～＜90%狹窄計8分；90%～＜99%計16分；99%～100%狹窄計32分。根據病變部位不同，求出單處病變積分與系數乘積，為每位患者的Gensini總積分。再分為3組：Gensini積分0～20分組（B組）、Gensini積分20分～40分組（C組）、Gensini積分＞40分組（D組）。B組44例，男26例，女18例，年齡（61.84±10.13）歲，穩定型心絞痛24例，不穩定型心絞痛17例，急性心肌梗死3例。C組61例，男36例，女25例，年齡（63.77±9.37）歲；穩定型心絞痛12例，不穩定型心絞痛30例，急性心肌梗死19例。D組45例（男26例，女19例），年齡（64.67±10.21）歲；穩定型心絞痛0例，不穩定型心絞痛11例，急性心肌梗死34例。各組性別、年齡等差異無統計學意義。排除：重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mm－Hg）、心功能不全、糖尿病、腦梗死病史，血脂代謝紊亂，嚴重肝腎功能損害、甲狀腺功能亢進或減低、嚴重貧血、惡性腫瘤、牛皮癬、系統性紅斑狼瘡及服用葉酸、甲氨喋呤、雌激素、抗驚厥藥物者。

1.2 抽血化驗 于患者住院第2天06：00空腹抽取外周靜脈血，常規化驗血漿同型半胱氨酸（HCY）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、D－二聚體（D－dimer）、抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）。

1.3 統計學處理 運用SPSS 19.0分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較行單因素方差分析，兩兩比較用SNK－q檢驗法，行pearson相關分析。

2 結 果

2.1 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ的變化 B組（HCY、APTT、D－dimer、AT－Ⅲ）與對照組比較無統計學意義（P＞0.05）；B組Fib較對照組明顯升高（P＜0.01）。C組、D組（HCY、Fib、D－dimer）較B組、對照組明顯升高（P＜0.01）；D組 APTT較B組、對照組明顯縮短（P＜0.01），C組 APTT較對照組明顯縮短（P＜0.0 5），與B組比較無統計學意義（P＞0.05）；D組AT－Ⅲ較對照組、B組明顯降低（P＜0.01），C組AT－Ⅲ較B組明顯降低（P＜0.05）。詳見表1。

表1 各組 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ比較（±s）

表1 各組 HCY、APTT、Fib、D－dimer、AT－Ⅲ比較（±s）

組別 n HCY（μmol／L） Fib（g／L） APTT（s） D－dimer（μg／mL） AT－Ⅲ（%）A組 50 10.76±2.35 2.63±0.32 30.30±2.44 124.68±35.43 100.90±10.51 B組 44 11.97±3.342） 2.91±0.332） 30.02±2.72 138.82±41.49 98.84±9.02 C組 61 15.86±3.702）4） 3.38±0.592）4） 29.00±3.231） 208.98±61.922）4） 94.72±8.722）3）D組 45 19.37±5.102）4） 3.75±0.452）4） 26.89±3.442）4） 240.53±71.182）4） 90.53±8.742）4）與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與B組比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

2.2 HCY與凝血指標相關性分析 冠心病組HCY與Fib呈正相關（r＝0.759，P＜0.01），HCY 與 D－dimer呈正相關（r＝0.762，P＜0.01），HCY與APTT呈負相關（r＝－0.582，P＜0.0 1），HCY與AT－Ⅲ無明顯直線關系。冠心病組Fib與D－dimer呈正相關（r＝0.720，P＜0.01）；冠心病組APTT與Fib呈負相關（r＝－0.527，P＜0.01），APTT與D－dimer呈負相關（r＝－0.529，P＜0.01）；冠心病組 AT－Ⅲ與Fib、D－dimer無明顯直線關系。

3 討 論

約有50%冠心病患者不存在傳統危險因素，但其血清中HCY濃度卻明顯升高，某研究指出普通人群冠心病的危險性10%是由于HCY引起的，冠心病危險性隨著血中HCY濃度升高而升高［3］。還有一項研究對587例確診為冠心病的患者血清中HCY濃度進行了測定并隨訪，10.9%的患者死亡，HCY與死亡率密切相關［4］。因此，高 HCY血癥（＞10μmol／L）作為一種新的獨立危險因素越來越受到人們的關注。

高HCY血癥導致冠心病的機制有很多，其中一種機制是促使凝血纖溶系統的失衡，最終加速冠心病的發生、發展，其可能機制是：抑制組織型纖溶酶原激活物與血管內皮的結合，干擾內皮纖溶活性，導致纖維蛋白降解減少。還能增強載脂蛋白a與纖維蛋白的親和力，抑制纖溶酶與纖維蛋白的結合，而影響纖溶過程［5］。促進氧自由基的生成，通過增加細胞內S腺苷半胱氨酸調控內皮細胞的凋亡，來導致凝血系統的失衡［6］。增強凝血因子V和X的活性，降低組織型纖溶酶原激活物的活性，降低抗血栓形成因子Ⅲ和Ⅷ的活性，使患者體內促凝作用占主導地位［7］。

本研究結果顯示，隨著冠狀動脈狹窄程度的加重，血漿HCY水平有升高趨勢，HCY水平在冠脈積分C組、D組明顯升高；B組D－dimer升高不明顯，但隨著冠狀動脈狹窄程度的加重D－dimer升高越來越明顯；Fb水平隨著冠狀動脈狹窄程度的加重而上升；B組AT－Ⅲ活性降低不明顯，而C組、D組活性明顯降低；B組APTT縮短不明顯，C組、D組明顯縮短。提示在冠脈積分0～20分組，各組數值較對照組變化不明顯，說明此階段血HCY升高不明顯，體內凝血系統相對穩定。冠脈狹窄積分較高組都伴隨著高HCY血癥，可能是動脈粥樣硬化的脂質條紋及粥樣斑塊中的泡沫細胞和平滑肌細胞表達IL－6、TNF等作用于肝臟，促使其產生HCY增多所致［8］。隨著冠脈狹窄的加重，Fib、D－dimer水平明顯增高反映凝血酶生成增多、體內呈高凝狀態［9］，APTT縮短提示凝血因子活性增強，AT－Ⅲ活性降低提示患者體內存在明顯的凝血激活，促凝作用占主導地位［10］。凝血指標間相關性分析發現，D－dimer隨著Fib的升高而升高，Fib、D－dimer隨著APTT的縮短而升高，說明冠心病患者體內處于高凝狀態，凝血因子活性增強，Fib生成增多，此時體內由于繼發性纖溶作用，Fib的降解產物D－dimer也生成增多。Fib隨著HCY的升高而升高，D－dimer隨著HCY的升高而升高，APTT隨著HCY的升高而縮短，可能為HCY破壞了血管內皮細胞，導致纖溶活性降低，增強凝血因子活性，促凝作用加強，從而APTT縮短，FIB、D－dimer降解減少、生成增多，促使內皮細胞的通透性增加，促進脂質潴留，增強單核細胞趨化和促進平滑肌細胞增殖、內膜增厚，斑塊的穩定性下降，易于破裂，最終導致血栓的形成，加速冠心病的發生［11］。

高HCY血癥在導致動脈粥樣硬化的同時，也促使凝血纖溶系統失衡，導致冠脈內血栓形成，加速冠心病發生、發展。因此，高HCY可能是預測冠心病的一個重要的生化指標，血漿HCY的檢測對冠心病預防、診斷、治療具有臨床價值。

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