急診手術中危重患者的早期識別

林躍華 林偉雄

外科急腹癥合并感染性休克的患者，在麻醉期間積極有效的抗休克治療是圍手術期的重點，處理不恰當或不及時，則很可能造成患者術中死亡。而如何識別，則又是重中之重。對外科急診合并感染性休克患者2例的麻醉情況進行分析，體會報告如下。

1 病例資料

病例1患兒男，8月，7.5 kg，因“發現右腹股溝腫物約5月，不能回納1 d”入住小兒外科，診斷為“左側腹股溝疝”。入院后行2次手法復位，第二天再出現腹痛、腹脹、哭鬧不止等表現。考慮有“消化道穿孔”，急送手術室行剖腹探查:入室時血壓未測，心率202次/min，血氧飽和度98%，入室后快速開通靜脈通路，靜注依托咪酯6 mg、舒芬太尼5ug、順阿曲庫銨1 mg麻醉誘導;面罩加壓供氧3 min后行氣管插管，插管后雙肺呼吸音清，行機械控制通氣，吸入七氟醚1.2MAC維持麻醉。術中未監測血壓，心率一直在180～165次/min，血氧飽和度98%。術中發現小腸部分壞死，行小腸部分切除術，手術進行2 h，手術出血約10 ml。術中輸小兒電解質注射液80 ml。術畢留置尿管，導出尿液20 ml。出室心率160次/min，血氧飽和度98%，患者未清醒，無自主呼吸，帶管送入PICU。術后2 h患兒病情惡化，血壓測不出、無尿、凝血功能異常，術后10 h患兒因循環衰竭死亡。術后診斷:剖腹探查術后，感染中毒性休克。

病例2患者男，72歲，因“腹脹伴肛門停止排氣、排便6 d”入住消化內科。治療4 d后病情加重轉入普外科。診斷為:“不完全性小腸梗阻、右側腹股溝疝”。轉科后急送手術室行剖腹探查:患者于上午11時坐輪椅入室，患者表情淡漠，口唇紫紺，四肢冰冷，不能言語。血壓89/59 mmHg，心率132次/min，R 42次/min，(指尖)血氧飽和度測不出。入室前未建立靜脈通道，當天補液量為0。考慮病情重，即行面罩供氧，暖身，快速開通靜脈通路(深靜脈)進行補液，行血氣分析，CVP、尿量等監測。輸注晶膠液1000 ml后，血壓100/60 mmHg，心率122次/min，血氧飽和度98%。靜注依托咪酯8 mg、舒芬太尼15 μg、維庫溴銨8 mg麻醉誘導;面罩加壓供氧3 min后行氣管插管，插管后雙肺呼吸音清，行機械控制通氣，潮氣量500 ml/次，呼吸頻率10次/min，呼吸比1∶2，吸入七氟醚1.2MAC、靜脈泵注瑞芬太尼維持麻醉。術中發現小腸部分壞死，行小腸部分切除術，手術進行約3 h。圍麻醉期輸液:乳酸鈉林格氏液2000 ml，羥乙基淀粉 1000 ml，轉化糖電解質液500 ml，紅細胞2U，5%碳酸氫鈉250 ml;術中使用血管活性藥物，包括多巴胺、去氧腎上腺素、東莨菪堿;術中血壓平穩，心率約120～110次/min。出室心率98次/min，血氧飽和度100%，HB102 g/L，尿量達400 ml，患者未清醒，無自主呼吸，帶管送入ICU。術后6 h患者清醒，第三天撤離呼吸機轉至普通病房。術后診斷:不完全性小腸梗阻、右側腹股溝疝、感染中毒性休克。

2 討論

感染性休克是指各種病原微生物及其代謝產物(內毒素、外毒素)導致的機體免疫機制失調，微循環障礙及細胞、器官代謝功能損害的綜合征，死亡率高達40% ～85%［1］。此二例患者均為小腸部分壞死至腹膜炎、感染性休克。第一例患兒入室前已存在中毒性休克情況，病房、麻醉醫生對危重病情識別不足，當作一般患者處理，沒有作恰當的術前準備及針對性的麻醉處理，手術結束后送PICU，發現病重，為時已晚;術前、術中均未引起足夠的重視，病情識別不足，針對性處理不得力，造成患兒預后不佳。第二例患者術前未引起足夠重視，麻醉醫師麻醉前發現患者病情危重，在嚴密監護下積極抗休克治療，待病情穩定后才施行麻醉誘導。在術中補充晶膠液、電解質，糾正酸堿失衡等，加上手術切除病灶、抗感染等措施，患者才得以安全地度過危重期。經驗教訓:①加強對危重患者的識別:只有正確及時識別患者的危重狀態，才能及時采取相應的措施。孟新科等［2］認為，APACHE 評分［3］和 MEWS評分［4］均可用于判斷急診患者的病情嚴重程度，有一定的識別急診潛在危重病的能力，而MEWS評分更加快速、簡捷、費用低廉和便于操作。為此我院根據MEWS評分制訂了麻醉科改良MEWS評分(見表1)，＞6分則進行填表記錄，進行預警，＞10分則做好術后送重癥監護室準備，并據此指導麻醉醫生對危重患者進行處理。②對小兒手術麻醉同樣要進行全面的監測，同樣要重視容量治療以及酸堿、電解質平衡。③對危重患者的搶救，要有預警機制，有他人協助處理將提高搶救的速度和成功率。④對危重患者，應爭取早識別、早處理，包括急診危重患者的術前訪視，全面監測等。如發現患者不宜施行麻醉，應暫緩手術，積極治療，待病情緩解后才考慮施手術麻醉;(外科急腹癥合并感染性休克時可發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多臟器功能衰竭［5］，應針對不同情況采用不同的治療和支持手段。總之，對于急診手術中的危重患者，要求能早期識別、預警，才能進行及時正確的麻醉處理。

表1 麻醉科改良MEWS評分表(成人)

［1］ 曾因明.危重病醫學.北京人民衛生出版社，2001:246．

［2］ 孟新科，楊徑，吳華雄，等.MEWS與APACHE評分在急診潛在危重病患者病情評價和預后預測中的對比研究.實用臨床醫藥雜志，2005，9(8):1-4．

［3］ 魏強，王明皓.評價急性生理學與慢性健康狀況評分在急重癥監護中的應用.西部醫學，2010，22(3):531-533．

［4］ Heitz CR，Caillard JP，Blumstein H.Performance of the maximun modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients.J Hosp Med，2010，5(1):E46-52．

［5］ 趙淑穎.老年感染性休克及多系統臟器功能衰竭.中國農村醫學，1995，23(3):58．