抗菌藥物不合理應用點評與分析

周燕秋

為了解賓陽縣婦幼保健院各科抗菌藥物的使用情況，加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，提高合理使用抗菌藥物水平，隨機抽取本院2012年2～3月歸檔病歷280例并加以分析，具體抽查分析結果如下。

1 資料與方法

隨機抽取本院2012年2～3月各科歸檔病歷280例，病歷分別來自:兒一科、兒二科、新生兒科、婦科、產科、外科、內科共七個科室，每個科室40份病歷。

2 點評方法

2.1 點評標準 抗菌藥物使用參照衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38 號)［2］、《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛辦醫政發〔2011〕56 號)［3］、《新編藥物學》(16 板)、藥品說明書等有關文件進行點評。

2.2 統計內容 根據調查目的作以下內容統計:抗菌藥物使用率;聯合用藥情況;抗菌藥物使用情況及存在問題。抽查各科歸檔病歷統計結果見表1。

表1 各科歸檔病歷抽查明細表

3 點評與分析

3.1 抗菌藥物使用情況 隨機抽取本院2012年2～3月歸檔病歷280例，使用抗菌藥物220例，使用率為78.6%(高于國家衛生部抗菌藥物使用率的標準60%)，且103例聯合使用抗菌藥物。診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物:根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。臨床上一些非細菌感染性疾病如:上呼吸道感染、帶狀皰疹等，這些疾病通常是由病毒感染引起，也往往使用抗菌藥物，因此大大提高抗菌藥物使用率，并且一直居高不下。抗菌藥物聯合使用的目的是擴大抗菌譜，增加療效，因此單一抗菌藥物治療有效的感染不提倡聯合用藥。聯合使用抗菌藥物時要掌握抗菌藥物的特點及聯合使用指征，切不可盲目聯合。

3.2 各科典型病例分析

3.2.1 選藥不合理 實例1:女性患者2歲，診斷為“腦炎?、支氣管炎”，予頭孢替安+磷霉素聯合抗感染3 d。頭孢替安不能通過血腦屏障，在腦脊液中不達到有效治療濃度，可考慮使用頭孢呋辛、頭孢曲松等能通過血腦屏障藥物。頭孢菌素類、磷霉素均為殺菌劑，作用機制均是抑制細菌細胞壁的合成。磷霉素抑制肽聚糖合成的第一步。β內酰胺類抗菌藥物主要是抑制細菌細胞壁肽聚糖合成的第三步。因此磷霉素建議在β內酰胺類抗菌藥物之前1 h使用。

實例2:女性患者31 d，診斷“維生素K1缺乏病、失血性貧血、顱內出血、支氣管肺炎、嬰兒肝病綜合征”，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應之一為維生素K、維生素B缺乏癥，主要原因是該藥含四氮唑硫甲基側鏈，較其他頭孢菌素類藥物而言，更易引起機體維生素K缺乏而導致凝血障礙，該患兒診斷“維生素K1缺乏病、顱內出血”，不提倡使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療感染，以免增加出血風險。該患兒合并“嬰兒肝病綜合征”，用藥可選主要經腎臟代謝(或排泄)的藥物，不提倡選用經肝代謝(或排泄)的藥物，以免加重肝臟的負擔。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉主要經肝-膽汁排泄，肝臟受損及膽道堵塞患者代謝半衰期可延長，如確需使用廣譜抗菌藥物治療，可考慮使用經腎排泄的頭孢他啶代替頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

實例3:女性患者50歲，臨床診斷“十二指腸球部潰瘍并出血”，給予酚磺乙胺止血、鋁鎂加混懸液護胃、氨曲南抗感染治療。十二指腸潰瘍、胃潰瘍常見致病菌為幽門螺旋桿菌，該菌是兼性厭氧G-菌，好微氧環境生存，已知對該菌有確切療效的抗菌藥物有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環素、呋喃唑酮等，氨曲南抗菌譜為需氧G-菌，對厭氧菌、G+菌和微需氧菌作用差，不建議用于幽門螺旋桿菌的治療。

實例4:男性患者76歲，診斷“2型糖尿病、糖尿病足2級”，小腿分泌物培養出“溶血葡萄球菌”，醫囑給予頭孢曲松治療。頭孢曲松為第三代頭孢菌素類藥物，其主要抗菌作用為抗G-菌，對G+菌的作用不及第一、第二代頭孢菌素，溶血葡萄球菌為需氧G+球菌，臨床不主張用第三代頭孢菌素抗G+菌(頭孢曲松抗肺炎鏈球菌除外)的治療，而藥敏結果亦未提示頭孢曲松對溶血葡萄球菌敏感。

實例5:男性患者23歲，診斷“右輸尿管下段結石并右腎積水”，靜脈給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(第三代頭孢)治療后改頭孢氨芐(第一代頭孢)口服。頭孢氨芐為第一代頭孢菌素類藥物，主要抗G+菌為主，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素類藥物，主要抗G-菌為主，兩者抗菌譜沒有延續性，不適合作為靜脈-口服的序貫用藥。

實例6:男性患者40歲，診斷“左膝蜂窩組織炎”，2月17日引流液培養出金黃色葡萄球菌，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素酶抑制劑復合制劑，主要抗菌作用為抗G-菌，其抗G+菌力度不及第一、二代頭孢菌素，金黃色葡萄球菌為G+需氧球菌，建議參照藥敏結果選用窄譜抗菌藥物治療，不主張首選第三代頭孢菌素抗G+菌感染。

3.2.2 給藥次數不合理 實例1:女性患者7歲，診斷“鼻中隔偏曲”，術后給予克林霉素0.6 g，每天一次治療。克林霉素為時間依賴型抑菌藥，一天一次的給藥不能夠維持24 h的有效治療濃度，建議每天給藥2～3次更為恰當。

3.2.3 用法不合理 實例1:女性患者8歲，診斷“食道異物并感染”，因食道黏膜損傷給予阿莫西林分散片研粉+膠體果膠鉍混合干吞。藥粉干吞，對正常食道、胃腸黏膜可造成損傷，對已有食道粘膜損傷的患者更不宜干吞，果膠鉍口服后在胃酸的酸性環境下可形成保護性薄膜而發揮黏膜保護作用，而食道沒有胃部的酸性環境，果膠鉍難以形成凝膠保護膜，所以藥粉干吞的服法不提倡。

3.2.4 無適應證 實例1:男性患者1歲3月，男，診斷“病理性黃疸”，給予五水頭孢唑林抗感染，查:血常規白細胞10.4×109/L，中性粒細胞百分比14.6%，淋巴細胞百分比70.1%，白細胞以淋巴細胞為主，CRP:0.5，實驗室數據不支持細菌感染。

3.2.5 圍術期用藥不合理 實例1:女性患者46歲，診斷為“子宮腺肌癥;中度貧血”，行“經腹全子宮切除術”，術前0.5～2 h使用頭孢曲松，術后4 h給予第二劑頭孢曲松，預防術后感染共3 d。頭孢曲松半衰期長達7～8 h，第二劑給予時間應為術后12～24 h。根據衛生部38號文件規定，婦科手術應選用第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟或頭孢曲松;涉及陰道可加用甲硝唑預防感染。預防用藥時間一般不超過24 h，特殊情況可延長至術后48 h。

實例2:女性患者26歲，診斷為“G1P0妊娠5+m終止妊娠”，行“清宮術”，術后給予頭孢曲松預防感染2 d，出院帶頭孢羥氨芐甲氧芐啶膠囊院外預防感染4 d。預防流產感染多考慮擬桿菌屬、普雷沃菌屬、A、B族鏈球菌、腸桿菌、沙眼衣原體等。根據衛生部38號文件規定，婦科手術應選用第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟或頭孢曲松;涉及陰道可加用甲硝唑預防感染;術前0.5～2 h內給藥。Ⅱ類切口手術預防用藥時間一般不超過24 h，特殊情況可延長至術后48 h。

實例3:孕婦30歲，行“子宮下段剖宮產術”，術后回病房給予頭孢曲松1.0 g每天一次，溶媒5%葡萄糖500 ml，預防感染3 d。剖宮產為進宮腔手術，與陰道相通，易發生感染，故需預防用藥，屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術。頭孢曲松溶媒為5%葡萄糖500 ml，體積偏大，造成靜滴時間過長，在體內未能達到有效治療濃度，溶媒體積100～250 ml即可。根據衛生部38號文件規定，剖宮產應選用第一代頭孢菌素，一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈給予，預防用藥時間一般不超過24 h，特殊情況可延長至術后48 h。

3.2.6 聯合用藥不合理 實例1:女性患者2歲，診斷為“肺部感染”，痰培養為“肺炎鏈球菌”予頭孢哌酮舒巴坦鈉+阿米卡星聯合抗感染治療。阿米卡星對革蘭氏陽性球菌中除對葡萄球菌屬有較好抗菌作用外，肺炎鏈球菌、各組鏈球菌及腸球菌屬對之耐藥。

3.2.7 多種不合理情況 實例1:男性患者76歲，診斷為“肺部感染”，痰培養出銅綠假單胞菌，醫囑給予左氧氟沙星0.2 g，每天一次治療(藥敏結果提示左氧氟沙星敏感)。①銅綠假單胞菌為臨床常見條件致病菌，其耐藥率高，治療后期棘手，現多主張聯合治療，如β-內酰胺類抗假單胞菌藥物+喹諾酮類抗假單胞菌藥物聯用，或β-內酰胺類抗假單胞菌藥物+氨基糖苷類抗假單胞菌類藥物聯用，或磷霉素+上述其中一種藥物聯用，等等。②左氧氟沙星在抗假單胞菌屬細菌中屬于中強度抗菌藥物(其抗菌力度不及環丙沙星)，常規治療劑量推薦為0.4～0.6 g/d，分2次給藥。老年患者可結合腎臟功能酌情減量，為避免藥物治療濃度過低導致治療失敗，給予治療量下限(0.2 g/次)時仍建議2次/d給藥維持為佳(即0.4 g/d)。

實例2:男性患者47歲，診斷為“其他類型糖尿病、糖尿病足1期”，給予克林霉素(qd)+奧硝唑聯合抗感染治療，后改用阿奇霉素治療。①克林霉素每天一次給藥方式不合理，克林霉素為時間依賴型的抑菌藥，一天一次給藥不能維持24 h的有效治療濃度，建議一天2～3次更為恰當。②克林霉素的抗菌譜為G+和厭氧菌，抗厭氧菌作用較強，無須常規聯用奧硝唑。③3月1日起改用阿奇霉素治療，病程未交代更改用藥原因。

實例3:男性患者29歲，診斷“急性胃腸炎”，給予頭孢美唑+奧硝唑聯合抗感染。頭孢美唑為頭霉素類抗菌藥物，具有良好的抗厭氧菌作用，可覆蓋常見腸道厭氧菌，其抗G-、G+菌作用類似于第二代頭孢，不必常規聯用奧硝唑。

實例4:男性患者36歲，診斷“右顳頂葉腦出血并腦疝”，行開顱去顱骨骨瓣減壓術后，給予左氧氟沙星+頭孢地嗪聯合預防感染。①清潔開顱手術主要針對金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌等G+菌感染，而左氧氟沙星和頭孢地嗪均為廣譜抗菌藥物，抗菌譜以G-菌為主，兼顧G+菌，建議首選第一、第二代頭孢菌素預防感染，無需二聯預防感染。②衛生部38號文件指出要嚴格、規范喹諾酮類藥物的臨床應用，經驗用藥應用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染、社區獲得性泌尿系統感染的治療，不宜用于預防手術感染。③喹諾酮類藥物因其分子量小，結構含有F離子，容易透過血腦屏障，引發中樞神經系統不良反應，如癲癇、精神恍惚、抽搐等，有顱腦疾病、顱腦外傷、行顱腦手術的患者用藥須謹慎。

4 討論

通過對本院歸檔病歷抗菌藥物使用情況進行分析，了解不合理使用抗菌藥物情況是由許多原因造成的，改變目前這種不合理用藥狀況是十分重要的。針對以上存在的問題，可以采取以下措施:開展抗菌藥物臨床合理使用培訓。讓全體醫務人員掌握抗菌藥物的特點，知道應用抗菌藥物的重要性，選擇合理的給藥方案和途徑，盡量減少抗菌藥物的濫用及不正確的聯合用藥。通過制定抗菌藥物應用和管理實施細則，定時咨詢和督查，將使臨床抗菌藥物應用更加合理。

［1］ 關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知衛醫發〔2004〕285號．

［2］ 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦醫政發〔2009〕38號．

［3］ 衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛辦醫政發〔2011〕56號．