大劑量阿托伐他汀對冠狀動脈介入術(shù)后對比劑腎病的影響

侯湘嶺 劉 慧 (保定市第二醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071051)

冠狀動脈造影術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)的廣泛開展，使對比劑腎病(CIN)產(chǎn)生的危險性不斷增加。CIN的本質(zhì)是含碘對比劑所導(dǎo)致的急性腎損傷，在接受PCI術(shù)的普通人群中的總發(fā)生率約為1.5% ～13%〔1，2〕。CIN已成為當(dāng)前醫(yī)院獲得性急性腎衰竭的主要原因之一。在預(yù)防對比劑腎損害方面，除了術(shù)前充分評估發(fā)生CIN的風(fēng)險、合理使用對比劑外，水化治療是公認(rèn)有效預(yù)防CIN的最基本措施。他汀類藥物可通過多種機制降低CIN的發(fā)生。本研究觀察PCI患者術(shù)前應(yīng)用大劑量阿托伐他汀后對腎功能的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 我院心內(nèi)科2008年10月至2009年3月期間住院應(yīng)用優(yōu)維顯370對比劑行病例200例。其中男110例，女90例，年齡55～84〔平均(68.8±9.7)〕歲。隨機分為強化治療組和常規(guī)治療組。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重腎功能不全;②對碘對比劑過敏;③急性心肌梗死行急診PCI患者。強化治療組又分為標(biāo)準(zhǔn)水化治療組及強化阿托伐他汀兩亞組。三組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組間一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2 治療方法 強化阿托伐他汀組患者除術(shù)前、術(shù)后1w阿托伐他汀(商品名:立普妥，輝瑞制藥有限公司產(chǎn)品)20 mg每晚1次口服治療外，分別于PCI術(shù)前12 h頓服立普妥80 mg及術(shù)前2 h頓服立普妥40 mg。同時要求患者多飲水，但對補液速度、時間和總量不做要求;標(biāo)準(zhǔn)水化治療組采取生理鹽水靜脈補液的水化方式，患者在介入術(shù)前12 h起以1 ml·kg－1·h－1)的速度靜脈補充生理鹽水至介入術(shù)后12 h，伴有左心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%或心功能分級 NYHAⅢ級以上)患者劑量減半。同時要求患者適量飲水，靜脈補液量與速度依據(jù)患者體重、尿量、尿比重及患者心腎功能進行個體化調(diào)整，盡可能使患者充分水化治療。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)立普妥10 mg每晚1次口服治療。常規(guī)治療組患者常規(guī)多飲水及口服立普妥10 mg每晚1次口服治療。介入術(shù)前停用腎毒性藥物〔非甾體類抗炎藥(NSAIDS)、二甲雙胍、氨基糖苷類等〕;常規(guī)應(yīng)用低分子肝素、抗血小板藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。

1.3 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義 采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)的標(biāo)準(zhǔn):CIN指血管內(nèi)注射對比劑后3 d內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)生腎功能障礙或原有的腎功能障礙加重并除外其他原因。血肌酐(Scr)水平較基線絕對值升高0.5 ml/dl(44.2 μmol/L)或相對增加超過基線的25%以上作為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的年齡、性別、血壓、高血脂、糖尿病、慢性心力衰竭、術(shù)前腎臟功能不全和對比劑用量等。介入術(shù)前2 d內(nèi)和造影后第3天、第7天的Scr及新鮮晨尿β2-微球蛋白情況。根據(jù)簡化MDRD方程計算體表面積(BSA)標(biāo)準(zhǔn)化的腎小球濾過率(GFR)。GFR〔ml·(min·1.73 m2)－1〕=186×〔Scr(mg/dl)〕－1.154×〔年齡(歲)〕－0.203×1.73 m2/BSA，女性:方程 ×0.742。BSA采用 DuBois方程計算:BSA(m2)=0.007 184×體重(kg)0.425×身高(cm)0.725。定義GFR介于30～59 ml·(min·1.73 m2)－1為輕度腎功能不全(MRI)標(biāo)準(zhǔn)。GFR≥60 ml·(min·1.73 m2)－1的患者作為腎功能正常。GFR＜30 ml·(min·1.73 m2)－1為嚴(yán)重腎功能不全。根據(jù)對比術(shù)前、術(shù)后血肌酐的變化計算出CIN的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包，其中計量資料采用±s表示，多組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較采用q檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間Scr水平比較 常規(guī)治療組介入后第3天與第7天較介入前Scr水平均升高(P﹤0.05)。強化治療組不同時間點Scr水平比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。三組在造影前Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05);造影后第3天及造影后第7天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)水化治療、強化阿托伐他汀組Scr水平低于常規(guī)治療組(P﹤0.05);標(biāo)準(zhǔn)水化治療組Scr低于強化阿托伐他汀組(P﹤0.05)，見表2。

2.2 三組間尿β2-微球蛋白水平比較 常規(guī)治療組介入后第3天與第7天較介入前β2-微球蛋白水平均升高(P﹤0.05)，強化治療組不同時間點β2-微球蛋白水平比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。三組在造影前β2-微球蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05);造影后第3天及造影后第7天標(biāo)準(zhǔn)水化治療組、強化阿托伐他汀組血漿β2-微球蛋白低于常規(guī)治療組(P﹤0.05);標(biāo)準(zhǔn)水化治療組β2-微球蛋白水平低于強化阿托伐他汀組(P﹤0.05)，見表3。

2.3 三組CN發(fā)病率的比較 常規(guī)治療組的CIN發(fā)病率〔10例(12.5%)〕高于標(biāo)準(zhǔn)水化治療組〔2例(3.1%)〕、強化阿托伐他汀組〔2例(3.6%)〕(χ2=6.210，P=0.045);強化阿托伐他汀組的CIN發(fā)病率和標(biāo)準(zhǔn)水化治療組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 三組不同時間Scr比較(μmol/L，±s)

表2 三組不同時間Scr比較(μmol/L，±s)

與造影前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與常規(guī)治療組比較:3)P＜0.05，4)P ＜0.01;下表同

組別 n 造影前(μmol/L)造影后第3天(μmol/L)造影后第7天(μmol/L)常規(guī)治療組 80 75.9±14.3 95.2±17.42) 87.4±14.51)0.916 0.001 0.021標(biāo)準(zhǔn)水化治療組 65 77.6±15.7 74.6±14.54) 73.3±14.13)強化阿托伐他汀組 55 77.1±15.4 83.4±16.23) 79.5±14.33)4)F值 0.146 7.017 8.462 P值

表3 三組PCI患者不同時間β2-微球蛋白比較(μmol/L，±s)

表3 三組PCI患者不同時間β2-微球蛋白比較(μmol/L，±s)

組別 n 造影前(μmol/L)造影后第三天(μmol/L)造影后第七天(μmol/L)常規(guī)治療組 80 0.51±0.13 0.77±0.122) 87.4±14.51)標(biāo)準(zhǔn)水化治療組 65 0.54±0.10 0.55±0.113) 73.3±14.13)強化阿托伐他汀組 55 0.53±0.09 0.59±0.103)4)79.5±14.33)4)F值 0.124 3.222 4.365 P值0.823 0.041 0.021

3 討論

CIN的發(fā)生機制目前尚未完全明確，腎灌注減少、腎小管微栓塞、對比劑對腎小管直接毒性作用被認(rèn)為是導(dǎo)致CIN的主要機制。CIN最主要的危險因素包括先前存在腎衰竭和糖尿病，其他主要危險因素有:有效容量損耗(如充血心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、脫水、低血壓)或者內(nèi)皮細胞功能損害(老年、動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病)、合用腎毒性制劑如NSAIDs、對比劑的類型及對比劑的劑量和其他如多發(fā)性骨髓瘤〔4～8〕。

目前預(yù)防CIN的措施包括水化治療、減少對比劑用量、應(yīng)用抗氧化劑乙酰半胱氨酸、透析等，迄今為止只有水化治療是唯一被臨床普遍接受的預(yù)防CIN的措施。PCI術(shù)前患者服用他汀類藥物可以使CIN的發(fā)生減少90%〔9〕。有研究證實〔10〕，他汀類藥物具有對內(nèi)皮細胞的保護作用，減少氧化應(yīng)激，可降低CIN發(fā)生風(fēng)險。2010年公布的PLANETⅠ和PLANETⅡ研究分別在進展性腎病合并糖尿病和進展性腎病無糖尿病患者中對比了立普妥80 mg/d與瑞舒伐他汀10～40 mg/d對腎功能的影響。PLANETⅠ/Ⅱ試驗提示，立普妥可有效改善蛋白尿，延緩腎功能惡化。2011年最新發(fā)表ARMYDA-CIN研究結(jié)果顯示:PCI術(shù)前高劑量立普妥治療顯著降低CIN風(fēng)險并顯著縮短住院時間。

本研究可見強化阿托伐他汀在保護PCI術(shù)后腎臟損傷的療效與標(biāo)準(zhǔn)水化治療相似，冠心病患者PCI圍術(shù)期給予大劑量阿托伐他汀是臨床預(yù)防CIN的一種安全有效的方法。

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