電視胸腔鏡輔助手術切除治療老年胸腺瘤的近遠期療效

瞿中成 (遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心胸外科，貴州 遵義 563000)

胸腺瘤中惡性腫瘤約占30%，組織學類型多變且形態(tài)復雜，具有潛質的惡性腫瘤特征，因此需安全有效地手術切除〔1，2〕。傳統(tǒng)手術一般采用胸正中、前外側、后外側標準切口或者腋下切口進行剖胸手術，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復慢〔3〕，而老年胸腺瘤患者對手術耐受較差，故應選擇損傷較小的術式。隨著顯微外科理念的發(fā)展，電視胸腔鏡手術已應用于胸外科手術，具有損傷小、恢復快等優(yōu)點〔4〕。但目前未有對老年胸腺瘤電視胸腔鏡輔助手術切除與傳統(tǒng)開胸手術切除的近遠期療效比較的研究。故本研究比較兩種術式治療老年胸腺瘤的近遠期療效，為老年胸腺瘤手術方案的制訂提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2010年5月至2012年5月收治的75例老年胸腺瘤患者(51例來源于遵義市第一人民醫(yī)院，24例來源于進修期間中科院腫瘤醫(yī)院)，其中男42例，女33例，年齡61～74歲，平均年齡(67.5±6.3)歲;組織學類型:A型8例，AB型13例，B1型17例，B2型21例，B3型16例;包膜內胸腺瘤43例，突破包膜外的浸潤性胸腺瘤32例;24例伴有前縱隔腫塊，重癥肌無力18例，42例伴有胸痛、氣促等非特異癥狀。納入標準:(1)均經病理學確診;(2)未合并手術禁忌證;(3)術前均未行放化療;(4)簽署知情同意書;(5)有完整的隨訪資料。排除合并嚴重內科疾病及治療依從性較差者。

依據隨機表將患者隨機分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，兩組的例數(shù)、男女比例、病情等均無統(tǒng)計學差異，具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料情況比較(n)

1.2 方法 兩組均給予全麻處理，行常規(guī)氣管插管和頸內靜脈置管，患者取側臥位。微創(chuàng)組給予電視胸腔鏡輔助手術切除:保持健側單肺通氣，于第6、7肋間隙腋后線置入胸腔鏡，根據病灶位置等確定操作套管切口部位，采用卵圓鉗鈍性聯(lián)合電凝鉤銳性分離手法切除胸腺瘤，并從預選套口中取出并置于標本袋內。傳統(tǒng)組給予傳統(tǒng)開胸手術切除胸腺瘤，根據腫瘤位置選擇正中劈胸骨、腋下、前外側、后外側切口，直視下對腫瘤進行切除。

1.3 評價指標 分析兩組的手術常規(guī)指標，術后一般情況、并發(fā)癥及遠期療效，同時采用SF-36生活質量量表評價手術前后的生活質量。手術常規(guī)指標包括:手術時間、切口長度、術中出血量和手術成功率。術后一般情況包括:術后疼痛情況VAS評分、引流管留置時間、引流量和住院時間。通過隨訪統(tǒng)計患者的復發(fā)和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料以率表示，并行 χ2檢驗;其余指標均以±s表示并行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術指標比較 微創(chuàng)組的手術時間短于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，切口長度和術中出血量均少于傳統(tǒng)組(P＜0.05，P＜0.01)，且兩組的手術成功率無統(tǒng)計學差異。微創(chuàng)組有2例因腫瘤較大且出現(xiàn)嚴重粘連行中轉開腹。微創(chuàng)組的術后一般情況均優(yōu)于傳統(tǒng)組，其中VAS評分和引流量均低于傳統(tǒng)組(P＜0.05，P＜0.01)，引流管留置時間和住院時間均短于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組的術后并發(fā)癥情況 兩組術后均未出現(xiàn)重癥肌無力危象。傳統(tǒng)組出現(xiàn)1例呼吸衰竭、2例肺部感染和3例上肢運動障礙，微創(chuàng)組僅有1例上肢運動障礙報道，對癥治療后癥狀緩解。微創(chuàng)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(2.63%vs 18.92%，P ＜0.05)。

表2 兩組的手術常規(guī)指標比較(±s)

表2 兩組的手術常規(guī)指標比較(±s)

與傳統(tǒng)組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

組別 n 手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(ml)手術成功率〔n(%)〕VAS評分(分)引流管留置時間(d) 引流量(ml) 住院時間(d)傳統(tǒng)組 37 153.76±23.61 12.42±3.28 135.17±21.47 36(97.30)8.68±1.23 4.35±0.75 337.06±78.43 7.43±1.52微創(chuàng)組 38 118.45±25.291) 5.37±0.621) 75.43±17.692) 36(94.74) 4.24±0.961) 2.27±0.691) 182.63±57.502) 4.68±1.241)

2.3 兩組的隨訪遠期療效 截止2012年12月，隨訪時間7～30個月，平均(16.3±5.8)個月，共復發(fā)7例，死亡5例。傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組分別有4例(10.81%)和3例(7.89%)復發(fā)，3例(8.11%)和2例死亡(5.26%)，兩組復發(fā)率和死亡率的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 兩組護理前后的生活質量情況 除傳統(tǒng)組的精神健康外，兩組術后的生活質量各因子及總體得分均高于手術前;兩組術前生活質量各因子和總體得分的差異均無統(tǒng)計學差異，但除術后活力和情感職能外，微創(chuàng)組生活質量各因子及總體評分均高于傳統(tǒng)組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后的生活質量情況比較(±s)

表3 兩組手術前后的生活質量情況比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與傳統(tǒng)組比較:3)P＜0.05

術后生理功能 66.74±11.25 74.62±13.701) 68.53±9.91 87.82±14.672)3)因子 傳統(tǒng)組(n=37)術前 術后微創(chuàng)組(n=38)術前生理職能 72.85±9.88 79.54±9.801) 71.29±10.38 84.55±12.722)3)軀體疼痛 54.62±10.07 63.82±12.821) 56.14±11.20 75.64±13.352)3)總體健康 64.83±10.60 69.27±13.351) 63.28±11.38 73.63±14.642)3)活力 47.26±11.73 63.54±13.091) 48.59±12.30 65.79±12.562)社會功能 52.86±8.85 65.62±15.541) 53.20±9.72 68.63±16.971)3)情感職能 64.64±11.62 75.81±14.481) 65.08±12.37 74.78±13.451)精神健康 53.45±9.70 55.25±10.43 55.69±10.82 68.95±12.772)3)軀體相關生活質量 67.82±10.53 72.71±9.861) 66.85±11.25 78.32±11.491)3)心理相關生活質量 54.92±11.46 61.24±12.031) 58.58±10.77 69.73±13.442)3)總分 126.42±15.75 133.38±14.711) 127.62±18.19 141.38±16.942)3)

3 討論

胸腺瘤高發(fā)于前縱隔，組織學形態(tài)復雜多變，多為良性，但其中某些類型呈浸潤性生長，遠期預后差，而手術切除仍是目前的首選治療手段〔5〕。傳統(tǒng)手術方案需要在直視下將瘤體切除，因此需采取正中劈胸骨或右胸腋下切口等入路，盡管操作簡單，切除效果好，但對患者損傷較大，尤其是老年胸腺瘤患者。此外，術后并發(fā)癥較高，也限制了傳統(tǒng)手術在老年患者中的應用〔3，6〕。電視胸腔鏡輔助下手術可有效解決以上難題，同時也可獲得與傳統(tǒng)手術相當?shù)氖中g視野和病灶暴露效果，具有多重優(yōu)勢，提示可在老年胸腺瘤患者中使用。

本研究表明電視胸腔鏡輔助下手術治療老年胸腺瘤的效果較好，減少了對患者機體的損傷，并加快了術后恢復，均與電視胸腔鏡輔助下手術的微創(chuàng)外科理念有關。減少機體損傷對老年胸腺瘤患者的術后恢復具有至關重要的意義。此外，微創(chuàng)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率降低，尤其是肺部感染、上肢運動障礙，主要原因為電視胸腔鏡輔助下手術避免了疼痛，減少了術后患者因疼痛不敢用力呼吸、咳嗽和排痰，影響呼吸功能恢復，因此增加了肺部感染的風險〔7〕。

盡管電視胸腔鏡輔助下手術屬于微創(chuàng)手術，相比于開胸手術有一定的優(yōu)勢，但前者術前禁忌穿刺活檢，有些學者建議不適用于惡性胸腺瘤，但也有學者建議可用于惡性胸腺瘤的治療〔8，9〕。本研究提示電視胸腔鏡輔助下手術可獲得與開胸手術相當?shù)闹委熜Ч@與張凱等〔10〕的研究結果一致。

由于胸腺瘤患者易伴發(fā)神經肌肉及造血系統(tǒng)等多種少見的自身免疫疾病，嚴重影響其生活質量，因此生活質量也是評價手術方案優(yōu)劣的直接指標。除個別因素外，微創(chuàng)組術后的生活質量評分均高于傳統(tǒng)組，表明電視胸腔鏡輔助下手術對改善老年胸腺瘤患者的生活質量有效，與其對患者損傷小及術后恢復快有關。

1 Wright CD，Wain JC，Wong DR，et al.Predictors of recurrence in thymic tumors:importance of invasion，world health organization histology and size〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2005;130(5):1413-21.

2 張 巖，王鐵栓，趙 松，等.趨化因子CXCL13在胸腺瘤合并重癥肌無力發(fā)病中的作用〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(12):2484-6.

3 董彥軍，張雙林，張 莊.全胸腔鏡縱隔腫瘤切除31例臨床分析〔J〕.中國內鏡雜志，2011;17(2):175-6.

4 李劍鋒，王 俊，張克錄，等.電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無力〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2003;19(2):77-9.

5 Kazuya K，Yasumasa M.Therapy for thymic epithelial tumors:a clinical study of 1 320 patients from Japan〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;76(3):878-84.

6 譚 林，王鐵栓，趙 松，等.p53和Ki-67在胸腺瘤中的表達及其臨床意義〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(2):207-8.

7 譚群友，王如文，蔣耀光，等.經右胸前側入路電視胸腔鏡下胸腺切除治療重癥肌無力〔J〕.中華外科雜志，2008;46(6):408-10.

8 阿迪力·薩來，高樹庚，劉 翼.電視胸腔鏡手術治療胸部腫瘤62例臨床分析〔J〕.腫瘤防治研究，2011;19(6):518-23.

9 崔 鍵，劉軼男，張 凱.電視胸腔鏡治療胸腺瘤和重癥肌無力〔J〕.中國內鏡雜志，2008;12(3):394-7.

10 張 凱，崔 鍵，趙桂彬.電視胸腔鏡與胸骨正中切口行胸腺擴大切除治療非胸腺瘤重癥肌無力中期療效和生活質量比較〔J〕.中國內鏡雜志，2011;21(8):672-6.