米力農與美托洛爾治療老年充血性心力衰竭的療效對比及相關影響因素

朱海霞 (內蒙古醫學院附屬醫院康復中心，內蒙古 呼和浩特 010050)

充血性心力衰竭是心臟病終末期可嚴重者可導致死亡〔1〕。近年來米力農在治療多種心力衰竭中的效果突顯出來〔2～4〕。不同老年充血性心力衰竭患者同種治療方案的效果也不同，提示可能有多種因素影響療效，故應根據患者的具體病情來進行治療。本研究分析影響米力農治療充血性心力衰竭效果的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院心內科2008年4月至2011年5月的295例老年充血性心力衰竭患者，根據治療方案分為米力農組和美托洛爾組，入選標準:(1)心功能為Ⅱ～Ⅳ級;(2)左心室射血分數≤40%;(3)靜息心率≥65次/min;(4)簽署知情同意書;(5)治療依從性較好。排除標準:(1)未完成相應治療方案者;(2)排除Ⅱ度以上房室傳導阻滯及惡性心律失常;(3)慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘;(4)使用免疫抑制劑;(5)對常規心力衰竭藥物存在2種以上過敏者;(6)嚴重肝腎功能異常;(7)甲狀腺功能異常;(8)使用免疫抑制劑者。米力農組:172例，其中男93例，女79例，年齡62～85歲，平均年齡(72.5±13.7)歲;NYHA分級:Ⅱ級55例，Ⅲ級68例，Ⅳ級49例;病因診斷:冠心病35例，心肌病29例，高血壓82例，瓣膜病43例，其他18例。美托洛爾組:123例，其中男67例，女56例，年齡61～86歲，平均年齡(74.3±12.9)歲;NYHA分級:Ⅱ級39例，Ⅲ級51例，Ⅳ級33例;病因診斷:冠心病24例，心肌病19例，高血壓63例，瓣膜病27例，其他15例。

1.2 治療方法 所有患者均給予利尿劑、ACEI、地高辛、吸氧等常規治療，米力農組在此基礎上給予米力農治療，其中53例患者給予腦鈉肽輔助治療。米力農:采用30～50 μg/kg的負荷量緩慢靜注 10 min，繼以 0.75 μg·kg－1·min－1靜脈滴注，每天6～8 h。腦鈉肽:采用重組人腦鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司)，0.007 5 mg·kg－1·min－1靜脈滴注。所有患者均持續治療1 w。美托洛爾組在此基礎上給予6.25 mg/d美托洛爾治療。

1.3 觀察指標 分析兩組的治療效果，治療前、治療1 w后的左室超聲心動圖(舒張末期內徑EDD、收縮末期內徑ESD、射血分數EF和心指數CI)、血清生化(腦鈉肽BNP、肌鈣蛋白cTnI和去甲腎上腺素NE)和常規指標(心率HR、NYHA和平均肺動脈壓MPAP)。

1.4 治療效果評價標準 根據心功能及體征情況進行療效評價〔5〕:有效:心功能改善至少1級，呼吸困難癥狀減輕，肺部濕啰音減少;顯效:心功能改善至少2級，呼吸困難、肺部濕啰音消失或顯著改善;無效:心功能和以上癥狀均無改善，甚至加重。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料均以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料行χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析各影響因素。

2 結果

2.1 兩組的治療效果比較 米力農組有效118例(其中顯效61例)，54例無效，總有效率為68.60%;美托洛爾組有效81例(其中顯效44例)，42例無效，總有效率為65.85%;兩組的治療總有效率無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 兩組的治療前后的各指標比較 兩組治療1 w后的左室超聲心動圖、血清生化和常規指標均優于治療前(P＜0.05，P＜0.01);美托洛爾組治療1 w后的MPAP水平低于美托洛爾組(P＜0.05)，其余指標均無統計學差異。見表1。

2.3 影響米力農治療效果的單因素分析 治療有效和無效者在年齡、NYHA分級、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、下肢水腫、心律失常、BNP、1年內因心力衰竭住院、肺動脈高壓和腦鈉肽治療上的分布有差異(P＜0.01)。見表2。

2.4 影響米力農治療效果的多因素分析 影響米力農治療老年充血性心力衰竭的因素有年齡、NYHA分級、冠心病、LVEF、肺部啰音、下肢水腫、心律失常、BNP、肺動脈高壓和腦鈉肽，見表3。

表1 兩組治療后不同時間點的各指標比較(±s)

表1 兩組治療后不同時間點的各指標比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與美托洛爾組比較:3)P＜0.05

組別 EDD(mm) ESD(mm) EF(%) CI(L/min/m2) BNP(ng/L)25 936.83±128.55治療1 w后 61.60±9.541) 42.27±9.761) 51.32±7.942) 2.47±0.341) 372.49±52.372)美托洛爾組治療前 64.78±13.42 48.72±11.46 38.67±6.47 2.25±0.19 992.65±152.18治療1 w后 60.52±10.611) 43.59±8.851) 49.06±9.252) 2.34±0.421) 427.40±66.742)組別 cTnI(ng/L) NE(ng/L) NYHA(級) MPAP(mmHg) HR(次/min)米力農組治療前 65.41±12.27 47.56±10.38 37.54±5.16 2.16±0.3.63 97.37±12.48治療1 w后 105.72±22.622) 337.52±32.842) 2.38±0.482) 15.39±2.272) 81.72±8.232)美托洛爾組治療前 325.28±52.31 712.53±74.63 3.29±0.73 25.16±3.75 101.59±13.25治療1 w后 113.68±36.952) 376.27±41.492) 2.24±0.502) 17.46±1.752)3) 83.05±9.462)米力農組治療前 352.46±61.58 654.68±65.01 3.42±0.65 23.83±

表2 充血性心力衰竭米力農治療效果基線資料的單因素分析

表3 影響米力農治療心力衰竭效果的多變量Logistic分析

3 討論

常規內科治療是充血性心力衰竭治療的主要手段，多種因素可影響療效〔2〕。米力農是新一代正性肌力藥物，是一種磷酸二酯酶抑制劑，對難治性心力衰竭有效，此外，其還可擴張外周血管并改善心室舒張功能〔6〕。本研究發現，米力農可改善充血性心力衰竭的臨床癥狀。與相關報道〔7，8〕一致，此外，美托洛爾是心臟選擇性β-受體阻斷藥，對β1-受體有選擇性阻斷作用，常用于多種心力衰竭的治療。本研究提示米力農和美托洛爾的治療效果相當，表明米力農用于老年充血性心力衰竭的治療有一定的價值和可行性。

不同患者米力農同種治療方案的效果存在差異，推測影響治療效果的因素可能來源于患者本身。高齡患者由于機體代償能力降低，當出現充血性心力衰竭時，會對包括心臟在內的多個靶器官造成損傷，預后較差，因此應對于高齡患者應縮短癥狀出現至入院治療的時間，及早給予血運重建或藥物強化治療，避免對心肌造成損傷〔9〕。NYHA分級較低、肺部啰音和下肢水腫等均可提示充血性心力衰竭的病情嚴重，陳燕等〔10〕通過單因素分析發現肺部啰音和下肢水腫均是導致心力衰竭患者預后較差的影響因素，但其認為NYHA分級較低不是影響心力衰竭的因素，可能與樣本入組標準存在差異有關。宋芳等〔11〕的研究也指出NYHA分級是影響心力衰竭預后的危險因素，與本研究的結論一致。

趙巧鳳等〔12〕的研究指出合并冠心病的心力衰竭預后較差，除給予常規治療外，還建議給予環磷腺苷葡胺治療。此外，也有研究指出血脂異常也是導致合并冠心病心力衰竭患者預后較差的可能原因，建議通過降低HDL-C水平來提高預后〔11〕。心律失?？蓪е骡啦⒓又爻溲孕牧λソ叩谋脫p傷，李曉東等〔13〕建議采用卡維地洛降低心力衰竭患者惡性心律失常的發生率，并提高致顫閾值，達到抑制觸發活動產生的心律失常。左心疾病可導致心力衰竭和肺動脈高壓〔14〕，而當心力衰竭繼發肺動脈高壓時，一般提示左室收縮功能受損，左心室和心房的壓力增大，唐祖勝等〔15〕建議采用法舒地爾治療舒張性左心衰竭相關性肺動脈高壓癥狀。

BNP由心臟合成分泌的，當心力衰竭狀態時其分泌量增多，可用于診斷和評價心力衰竭病情，在心力衰竭代償過程中起重要作用〔16〕。重組人腦鈉肽與內源腦鈉肽類似，可用于充血性心力衰竭的輔助治療。

綜上所述，影響米力農治療老年充血性心力衰竭的因素較多，在給予抗心衰治療的同時，應根據患者具體病情制定治療方案，對合并冠心病、心律失常、下肢水腫、肺動脈高壓及心功能較低者不建議使用米力農，必要時可輔助腦鈉肽提高療效。

1 馬利祥，王慶勝，張 茗，等.磷酸肌酸鈉對充血性心力衰竭患者心功能及β1-腎上腺素能受體自身抗體的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(18):4081-2.

2 陳天平，張乃菊，陳 耀，等.米力農治療充血性心力衰竭25例療效觀察〔J〕.中華全科醫學，2012;10(9):1337-8.

3 劉 冀.米力農對老年慢性肺源性心臟病心力衰竭患者血漿H2S、BNP的影響〔J〕.山東醫藥，2012;52(29):78-80.

4 Yasumura Y.Combination of β-blocker and milrinone for acute heart failure〔J〕.Circ J，2012;76(7):1589-90.

5 丁 超，胡曉華.左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(13):2881-2.

6 Kobayashi S，Susa T，Tanaka T，et al.Low-dose β-blocker in combination with milrinone safely improves cardiac function and eliminates pulsus alternans in patients with acute decompensated heart failure〔J〕.Circ J，2012;76(7):1646-53.

7 唐發寬，林樂健，曾 強，等.米力農對慢性心力衰竭患者利鉀尿肽與心功能的影響〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2010;12(12):1095-7.

8 丁大植，崔 勛，蘭 穎，等.米力農聯合重組人腦利鈉肽治療充血性心力衰竭療效觀察〔J〕.山東醫藥，2010;50(5):47-8.

9 楊瑞華.高齡心力衰竭患者臨床特點分析〔J〕.山東醫藥，2010;50(12):74-5.

10 陳 燕，呂 蓉，季詩明，等.慢性心力衰竭患者預后影響因素的調查分析〔J〕.中華護理雜志，2012;47(6):528-30.

11 宋 芳，王 林.血脂水平對老年冠心病心力衰竭患者預后的影響〔J〕.天津醫藥，2012;40(7):675-8.

12 趙巧鳳，武國霞，郭秀芳，等.環磷酸腺苷葡胺聯合冠心寧對老年冠心病合并充血性心力衰竭患者心功能及H-FABP的影響〔J〕.河北醫藥，2012;34(20):3089-90.

13 李曉東，王建春，葉 琳，等.卡維地洛對老年慢性心力衰竭合并室性心律失常患者血清腎上腺素受體自身抗體的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(7):584-7.

14 郭亞娟，張玉順，馬愛群，等.左心疾病相關肺動脈高壓的臨床診治進展〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2012;11(1):69-73.

15 唐祖勝，屈 紅，劉 偉，等.法舒地爾治療老年舒張性左心衰竭相關性肺動脈高壓的有效性及安全性研究〔J〕.中國全科醫學，2012;15(17):1988-90.

16 周建華，王蔚浩，周柳嫦，等.75歲以上心力衰竭患者氨基末端腦鈉肽前體與心功能的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(14):2959-60.