微創可擴張通道下峽部截骨TLIF治療單節段腰椎管狹窄癥的臨床研究

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

微創可擴張通道下峽部截骨TLIF治療單節段腰椎管狹窄癥的臨床研究

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

目的 探討一種新術式微創可擴張通道下峽部截骨TLIF治療單節段腰椎管狹窄癥的可行性及臨床療效，并與傳統開放TLIF和PLIF進行對比。方法 2008年7月～2012年7月，292例單節段腰椎管狹窄癥患者接受手術治療，其中93例行PLIF(A組)，102例行開放TLIF(B組)，97例行微創可擴張通道下峽部截骨TLIF(C組)，比較三種手術方式的臨床療效，記錄手術切口長度、手術時間及術中出血量，記錄術中植入椎間融合器高度及椎間隙高度恢復情況，隨訪術后腰腿痛VAS、ODI評分的改善情況。結果 三組患者在年齡結構、性別比例、手術節段構成、術前腰腿痛VAS和ODI評分及隨訪時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，三組術后末次隨訪ODI和腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，C組手術切口長度、平均手術時間、術中出血量、術后末次隨訪腰痛VAS評分明顯優于A、B組(P<0.05)，C組植入椎間融合器高度明顯優于A、B組(P<0.05)。結論 微創可擴張通道下峽部截骨TLIF治療單節段腰椎管狹窄癥能達到有效的減壓效果，而且具有損傷小、出血量少、椎間隙高度恢復理想、術后腰痛殘留率低的優勢。

腰椎管狹窄癥；經椎間孔腰椎椎間融合術；微創可擴張通道

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指由任何原因引起的椎管、神經根管、椎間孔等任何形式的狹窄，并引起馬尾神經或神經根受壓的綜合征的統稱，是老年人常見骨科疾病，嚴重者常需手術治療[1]。經椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)自1982年提出以來一直倍受脊柱外科醫師青睞，近年來隨著TLIF專用的輔助器械的出現，微創可擴張通道輔助下的TLIF更具有創傷小，恢復快的優點[2]。但傳統的TLIF術式僅作單側松解，因對側結構的牽拉限制，術中椎間隙撐開受限，椎間隙和椎間孔高度恢復不足，植入融合器時兩側終板受力不平衡。作者從2008年7月～2012 年7月對292例單節段腰椎管狹窄癥患者分別采用微創可擴張通道下峽部截骨TLIF、開放TLIF和后路腰椎椎體間植骨融合術(posterior lumber interbody fusion,PLIF)三種不同方式的手術治療，對其臨床療效進行了對比觀察，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月～2012 年7月作者所在醫院共收治并獲得隨訪的單節段腰椎管狹窄癥患者292例。其中93例行PLIF(A組)，平均年齡(60.23±2.35)歲，男28例，女65例；102例行開放TLIF(B組)，平均年齡(59.41±1.77)歲，男32例，女70例；97例行微創可擴張通道下峽部截骨TLIF(C組)，平均年齡(61.02±2.11)歲，男30例，女67例。所有患者術前均有不同程度腰痛、下肢放射性疼痛和間歇性跛行的癥狀，經4～6周規范保守治療無效，具有手術指征，術前常規行腰椎正側位、動力位X片，腰椎CT和MRI檢查，癥狀、體征和影像學有不相符者需行X線脊髓造影和CTM檢查。為減少手術誤差，所有手術由同一批具有副高以上職稱醫師完成。

1.2 手術方法 三組病例中，均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部墊空，C臂透視確定手術節段，以責任節段為中心取后正中切口。

PLIF(A組)：切開皮膚及腰背筋膜后，緊貼棘突兩側剝離椎旁肌，暴露椎板、關節突及橫突根部，需融合椎體置入椎弓根釘，撐開椎間隙，切除責任節段棘突、中央椎板和關節突內緣，保留峽部完整，減壓側隱窩及椎管，松解神經根，去除椎間盤和相鄰軟骨終板，備好椎間植骨床，植入自體骨，并由一側斜向椎體中央植入一枚椎間融合器，最后安裝好椎弓根釘棒系統。

開放TLIF(B組)：切開皮膚后，分別向兩側潛行分離皮下與腰背筋膜間隙，分別從兩側椎旁約2.5 cm縱行切開腰背筋膜，用手指鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，觸摸到關節突關節后，用電刀剝離周圍肌肉，內側到棘突根部，外側到橫突根部，兩側椎旁肌用S型拉鉤牽開，需融合椎體置入椎弓根釘，撐開椎間隙，切除責任節段需減壓側的下關節突和部分椎板，保留棘突和對側關節突結構，減壓側隱窩及椎管，松解神經根，去除椎間盤和相鄰軟骨終板，植入自體骨和椎間融合器，安裝好椎弓根釘棒系統。

微創可擴張通道下峽部截骨TLIF(C組)：切開皮膚后，分別向兩側潛行分離皮下與腰背筋膜間隙，分別從兩側椎旁約2.5 cm縱行切開腰背筋膜，透視下用穿刺針定位椎弓根，逐級插入擴張套管后置入可擴張通道系統，分別顯露手術節段兩側的人字嵴，用電刀灼燒上關節突外緣以破壞脊神經后內側支，以橫突根部上方以下3 mm為入釘點，置入椎弓根釘，先骨刀將對側椎弓峽部鑿斷，對側裝好連接棒，撐開椎間隙，減壓側切除下關節突和內側部分椎板，減壓側隱窩和潛行減壓中央椎管，切除椎間盤，刮除軟骨終板，植入自體骨和椎間融合器，最后安裝好椎弓根釘棒系統。

1.3 術后處理及資料采集 三組病例手術后常規預防感染使用抗生素3 d，輔以神經營養藥物治療，術后引流量<50 ml/24 h拔除傷口引流管，術后3～5 d佩戴腰圍下床活動，腰圍術后佩戴3個月。記錄切口長度，手術時間和出血量；記錄術中植入椎間融合器高度及椎間隙高度恢復情況，術后門診或電話隨訪記錄患者腰腿痛VAS和ODI評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料服從正態分布，并且方差齊性者，作方差分析，若方差分析結果有統計學意義，再用LSD檢驗行兩兩比較；若計量資料為偏態分布或方差不齊者，以及計數資料，作Kruskal Wallis的統計檢驗，若結果有統計學意義，進一步用Wilcoxon秩和檢驗行兩兩比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組有3例患者出現傷口皮下脂肪液化，經換藥后傷口延遲愈合，其余患者手術切口均Ⅰ期愈合，無椎間隙感染、下肢深靜脈栓塞等并發癥。A組發生硬脊膜撕裂腦脊液漏1例，神經根一過性牽拉損傷2例，術后3個月自行恢復。三組患者在年齡結構、性別比例、手術節段構成、術前腰腿痛VAS和ODI評分及隨訪時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，三組術后末次隨訪ODI和腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，C組手術切口長度、平均手術時間、術中出血量、術后末次隨訪腰痛VAS評分明顯優于A、B組(P<0.05)，C組植入椎間融合器高度明顯優于A、B組(P<0.05)。具體結果見表1、2。

表1 三組病例手術切口長度、手術時間、術中出血量以及植入不同高度椎間融合器數量的比較

注：a,C組和A、B組比較,P<0.05

表2 三組病例術前和末次隨訪腰腿痛VAS和ODI評分比較

注：a,C組和A、B組比較P<0.05；b、c，C組和A、B組比較P>0.05

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是導致中老年人腰腿疼痛的常見病因，嚴重影響患者的生活質量，其腰椎的病理生理變化是由于椎間盤的退變突出，關節突增生內聚、 黃韌帶肥厚，晚期可出現椎間隙高度的下降和椎體間失穩滑脫，從而對神經根造成牽拉和壓迫，而大部分患者中央骨性椎管往往并不狹窄。傳統的后路腰椎椎體間植骨融合(PLIF)千篇一律地把棘突、關節突、椎板均切除，并破壞了腰椎后方的韌帶復合體，手術創傷大，出血量多，硬膜、神經根損傷等并發癥多，術后恢復慢。經椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)則只需對責任節段癥狀側進行有效的減壓，在受壓處松解神經根，保留腰椎后方的大部分骨性結構和韌帶結構的完整性[3,4]。近10年來，TLIF術式經歷了從傳統后路開放手術到可擴張通道輔助下的微創手術的轉變。微創可擴張通道的使用解決了TLIF手術的術野暴露問題，通道由橫向和縱向的牽開器組成，通過擋片將椎旁肌跟術野隔開，并可根據需要調節通道的大小，操作空間寬敞，無需內窺鏡輔助，所有操作均可在直視下完成，通道配有冷光源，術野清晰度比開放手術好。通道是通過逐級擴張套管建立的，術中不需要對通道以外的組織作潛行剝離，擋片對椎旁肌的作用力比較均勻，一旦建立理想通道后，術中不需反復調整[5,6]。

本研究采用微創可擴張通道下峽部截骨TLIF與傳統TLIF術式有所不同，傳統的TLIF術式僅作單側松解，當需作椎間隙撐開時，因對側增生的關節突關節及關節囊結構的牽拉限制，術中椎間隙撐開受限，椎間隙和椎間孔高度恢復不足，限制植入椎間融合器的高度，而且植入融合器時兩側終板受力不平衡，容易出現上下終板成角或終板骨折。有研究表明椎間隙的高度與慢性腰痛有明顯的相關性[7]，椎間隙高度的恢復依靠術中器械的撐開以及植入椎間融合器的維持。因此，作者創新地嘗試先行對側峽部截骨，去除了對側上下增生關節突關節的限制，使后柱的骨性結構得到松解，更容易撐開椎間隙植入12 mm或更高的椎間融合器，結果顯示C組植入椎間融合器高度明顯優于A、B組(P<0.05)。第二，作者以橫突根部上方以下3 mm為入釘點置入椎弓根釘，不需破壞關節囊，特別是保留上一節段關節突關節的完整性，對預防相鄰節段的退變有一定意義。第三，許多研究表明脊神經后內側支在關節突處受壓是引起腰痛的重要因素，有學者嘗試在內窺鏡下切斷脊神經后內側支治療腰痛獲得良好效果[8]；因此作者嘗試用電刀灼燒上關節突外緣以達到切斷脊神經后內側支的作用，本研究結果顯示微創可擴張通道下峽部截骨TLIF(C組)術后末次隨訪腰痛VAS評分明顯優于PLIF組和開放TLIF組(A組和B組)(P<0.05)，術后遠期腰痛的殘留率更低。

總之，微創可擴張通道下峽部截骨TLIF治療單節段腰椎管狹窄癥臨床療效明確，具有創傷小、出血量少、椎間隙高度恢復理想、術后腰痛殘留率低的優勢，但遠期效果仍需進一步隨訪和更大樣本病例的研究。

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