導樂陪伴分娩聯合分娩鎮痛對降低剖宮產率的影響

蘇瑞金

導樂陪伴分娩聯合分娩鎮痛對降低剖宮產率的影響

蘇瑞金

目的 探討導樂陪伴分娩及分娩鎮痛技術在降低剖宮產率中的作用。方法 選擇1266例初產婦作為研究對象，將其分為觀察組和對照組，觀察組實行導樂陪伴分娩，規律宮縮宮口開大2～3 cm時施行硬膜外麻醉分娩鎮痛技術，對照組采用常規產程處理，比較兩組的剖宮產率，產程時間，產后出血量及胎兒宮內窘迫發生率。結果 觀察組剖宮產率、產程時間、產后出血量及胎兒宮內窘迫發生率均低于對照組(P<0.05)。結論 導樂陪伴分娩聯合分娩鎮痛技術能用效降低社會因素剖宮產率，支持和促進自然分娩。

導樂陪伴分娩；分娩鎮痛；剖宮產

分娩是人類繁衍的自然生理過程，我國近年來由于社會因素的影響，使非醫學指征的剖宮產率一直居高不下，剖宮產率的無限度升高并不能降低母兒并發癥[1]，相反增加產后出血，產褥感染，深靜脈血栓及新生兒呼吸窘迫綜合征的發生[2]。1985年WHO既提出，無論任何原因或地區的剖宮產率都不應該超過10%～15%，初產婦無分娩經驗，擔心分娩疼痛以及陰道分娩過程的延長，時間和結果的不可預測，成為社會因素剖宮產的主要原因。現代產科醫學服務模式要求產科從生物醫學模式轉變為生物-生理-社會服務模式，保護和促進自然分娩，降低剖宮產率以維護婦女的生殖健康。南陽市臥龍區婦幼保健院自2011年施行導樂陪伴分娩、分娩鎮痛等技術后，臨床效果滿意，剖宮產率明顯下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2012年9月在本院入院的頭位初產婦共計1266人，年齡20～31歲，平均24.7歲，孕周37～41周，孕次1～4次，所有的初產婦無妊娠并發癥，無內、外科合并癥，頭盆評分正常，無試產禁忌證，無椎管內麻醉禁忌證，無麻醉藥品及鎮痛藥物過敏史。依個人意愿選擇分為觀察組725人，產程中施以導樂陪伴分娩及分娩鎮痛，對照組541人，進行常規產程處理。兩組在年齡、身高、體重、孕周方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 觀察指標 兩組對比觀察剖宮產率，產程時間，產后2 h內出血量，胎兒宮內窘迫發生率等指標。

1.4 方法 對照組產程開始潛伏期由家屬陪伴，宮口開大3 cm進入產房待產，助產士進行常規觀察及護理直至分娩結束。觀察組從規律有效宮縮后即進入康樂待產室，家屬陪伴，由1名5年以上產科實踐經驗的助產士進行“一對一”導樂性陪伴分娩，產程中需要做的工作：①給產婦情感、生理及心理上的支持，向其介紹分娩過程及產程的進展規律，消除恐懼及緊張心理，鼓勵并安慰產婦，讓其樹立自然分娩的信心。②利用呼吸，局部按摩法減輕潛伏期產痛。陣痛開始后指導產婦進行深而慢的胸式呼吸，每一宮縮的開始至結束時，從鼻吸氣，從口呼氣，宮縮間歇期停止。在陣痛開始時指導產婦用雙手自外向內在腹部按摩，或由助產士讓產婦側臥位按摩其腰骶部，宮縮間隙期用濕熱毛巾敷腰骶部及大腿內側促進肌肉松馳和血管擴張以緩解疼痛。③宮口開大2～3 cm后，通知麻醉科醫師施行分娩鎮痛。麻醉完成后，指導產婦合理飲食、飲水，及時補充能量，督促產婦1～2 h排尿1次，可行走，采取符合生理要求的坐位或直立位，利用重力的原理，促進宮頸擴張和先露下降。④宮口開全后在第二產程指導產婦正確屏氣用力，胎兒娩出后進行母嬰接觸。第三產程繼續給予幫助及支持，讓新生兒早吸吮，指導正確喂奶姿勢及新生兒正確含接姿勢，指導產婦產后經腹部按摩子宮促進子宮收縮，積血排出等[3]。產房觀察2 h后護送產婦及新生兒回母嬰同室病房。

分娩鎮痛的方法為椎管內硬膜外麻醉，在宮口開大2～3 cm時，由麻醉師在產房施實，建立靜脈通道，連接心電監護，產婦取膝胸側臥位，穿刺點在L2～3或L3～4，穿刺成功后頭向置管3～4 cm，固定硬膜外導管，平臥位后，注入0.1%羅哌卡因+0.4 μg舒芬太尼8～10 ml，麻醉師在場30 min，用針尖測試鎮痛半面，用VAS評分尺測量疼痛程度，測試運動神級阻滯分級，達到產婦滿意理想鎮痛效果后將PCA泵接在硬外導管上，泵內0.08%羅哌卡因+0.4 μg舒芬太尼80 ml，以6～8 ml/h速度緩慢釋放，產婦可通過按泵方式追加藥物釋放以維持理想鎮痛效果。宮口開全停PCA泵，胎兒娩出后可繼續給藥以便會陰傷口縫合，分娩過程結束后麻醉科醫師拔除硬外導管。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式的比較 觀察組陰道分娩率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產婦分娩方式的比較[n(%)]

2.2 兩組產婦產程時間、產后出血量及胎兒窘迫發生率的比較 觀察組產程時間比對照組短，產后出血量比對照組少，胎兒宮內窘迫發生率比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦產程時間、產后出血量及胎兒窘迫發生率的比較

3 討論

決定分娩的四個因素產力、產道、胎兒及精神生理因素中，任何一個因素出現異常均可導致難產發生，社會因素剖宮產率的上升是產婦沒有充分良好的心理保健，缺乏分娩信心，在產程中懼怕疼痛，心理緊張恐懼可以產生生理上的應激，心率加快，呼吸急促，肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力，宮口擴張緩慢，胎先露下降受限，產程延長又致產婦體內神經內分泌發生變化，交感神經興奮，釋放乙茶酚胺，血壓升高，血管收縮胎盤缺血出現胎兒宮內窘迫，宮縮乏力，產程停滯，胎頭下降停滯及胎兒窘迫是試產失敗改行剖宮產的主要手術因素。導樂陪伴分娩是指一個有生育經驗的婦女在產前、產時及產后給孕產婦持續的生理上的支持幫助及精神上的安慰鼓勵，讓其順利完成分娩過程。本院的導樂師由5年以上臨床工作經驗的助產士擔任，采用“一對一”全程陪伴護理模式，有良好的溝通能力及豐富的產程觀察經驗，在生理和心理上給予持續的支持和幫助，使產婦在整個分娩過程中能保持最佳心理和精神狀態，將精神因素對分娩過程的影響降至最低程度[4]。

讓母親清醒而無痛地分娩，是現代文明產科的標志和追求。本院采用的硬膜外麻醉連接PCEA鎮痛技術，可滿足產婦產程中良好鎮痛的要求，藥物配合劑量安全有效。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥物，具有較為獨特的理化性質，能阻斷鈉離子的內流，并控制神經沖動現象，對感覺神經阻滯效果良好，因其脂溶性低，在麻醉后能保持局部肌肉張力，并促進靜脈回流，對心臟輸出量影響較輕，麻醉效果好，起效快，藥物維持時間長[5]。舒芬太尼是合成的強效純阿片受體激動藥物，為芬太尼的N-4噻吩基衍生物，是一種脂溶性高的具有高選擇性的受體激動劑，具有作用強，起效迅速，可控性好及鎮痛時間長等優點[6]。該鎮痛技術無自主神經阻滯，無運動阻滯，對母嬰無副作用，是臨床較為理想的鎮痛方法。產婦因產痛明顯降低，精神放松心理平穩，盆底肌肉松弛，能促進宮口的擴張及胎先露的下降，減少了產婦因緊張、疲勞引起的神經內分泌改變所導致的胎兒窘迫的發生。在第二產程停止注藥，產婦屏氣用力不受影響，胎兒娩出后持續用藥，可滿足會陰傷口縫合的麻醉需要。

根據本院對觀察組及對照組的各項指標的對照分析，導樂陪伴分娩聯合分娩鎮痛，有效增加順產率降低剖宮產率，試產時間的縮短又降低了產后出血的風險和胎兒窘迫的發生。該技術堅持以產婦為中心的產時服務模式，不僅提高了產科質量而且支持保護和促進了自然分娩。

[1] 張為遠.剖宮產與母兒健康的關系.中國實用婦科與產科雜志,2008,24(10):747-748.

[2] Burrows LJ,Meyn LA,Weber AM. Matemalmorbidity associated with vaginal versus cesarean delivery.Obstet Gynecol, 2004(103):907-912.

[3] 楊菊蘭.實施全程導樂陪伴分娩的體會.中國社區醫師:醫學專業半月刊,2009,11(23):563-564.

[4] 蔡臻,余建芬,朱銀華.導樂陪伴分娩對產科質量的影響.新鄉醫學院學報,2010,21(2)：626.

[5] 施秀亞.硬膜外腔羅哌卡因復合芬太尼用于分娩鎮痛效果的評估.實用藥物與臨床,2008,11(5):290-291.

[6] 毛慧敏,劉淑香,郝國榮,等.舒芬太尼用于分娩鎮痛的研究進展.河北醫藥,2008,30(9):1400-1402.

473000河南省南陽市臥龍區婦幼保健院婦產科