經導管溶栓在下肢深靜脈血栓形成治療中的應用

王俊偉，金心富，張發強，楊 華 (四川省自貢市第四人民醫院普外二科，四川 自貢 643000)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床上的常見疾病，目前對DVT治療方法以溶栓、抗凝和手術取栓為主，大多數 DVT患者及時經溶栓、抗凝等治療可達到較滿意的治療效果。溶栓治療是目前治療DVT的主要方法，給藥途徑有經外周靜脈溶栓和經導管灌注溶栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科2010年9月～2011年10月對收治的54例患者分別經導管溶栓和經外周靜脈溶栓;54例患者經彩色多普勒超聲和靜脈造影確診為DVT;隨機分為兩組，觀察組27例，男9例，女18例，年齡37～71歲;對照組27例，男7例，女20例，年齡41～73歲。術后門診隨訪6月。兩組患者性別、年齡、病情等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 病例納入標準:診斷參照《周圍靜脈疾病學》制定的標準。排除標準:①3個月內有腦出血和(或)手術史、1月內有消化道及其他內臟出血者和手術史;②患肢伴有較重感染;③急性期髂-股靜脈或全下肢DVT;④難治性高血壓(血壓＞180/110 mm Hg，1 mm Hg=0.1333 kPa)。

1.3 方法

1.3.1 對照組(經周圍靜脈溶栓):采用常規經上肢手背或下肢足背靜脈網建立靜脈通道，使溶栓藥物進入血液循環達到治療目的。應用尿激酶16萬～20萬U加入5%葡萄糖注射液45 ml靜脈滴注，4 h內微泵注入，共用7 d。同時加用低分子肝素(40 mg，皮下注射，2次/d)，連用7 d。在低分子肝素開始的首日或次日即開始重疊華法林，監測INR，當INR連續2 d達到2以上，即停止低分子肝素的使用。口服華法林片，根據INR調整劑量，連用3個月。

1.3.2 觀察組(經導管溶栓):先由右側肱靜脈置入臨時濾網，放在腎靜脈下方腔靜脈內［1］。然后經患側或健側腘靜脈徑路置管，同時進行靶靜脈DSA造影，準確將溶栓導管置于血栓內。使用尿激酶，先以100 000～120 000 U/h，用4 h，然后再以40 000～60 000U/h持續給藥，每6～12h監測血漿纖維蛋白原，纖維蛋白原明顯降低時，經導管造影復查，觀察溶栓效果，調整溶栓導管位置。溶栓停藥指征:①血栓完全或大部分溶解;如果有殘余血栓，繼續給予導管溶栓，最長時間7 d;②發生較嚴重的出血并發癥;③復查超過12 h血栓無變化。溶栓的同時，使用靜脈泵入低分子肝素，根據活化部分凝血激酶時間(APTT)調整，一般控在40～50 s。溶栓、抗凝治療后，重疊華法林鈉，監測國際標準化比值(INR)，當INR連續2 d達到2以上，即停止靜脈泵入低分子肝素。口服華法林片，根據INR調整劑量，連用3個月。

1.4 療效評判:治療康復指標:住院時間、治愈率、并發癥、復發率。根據體檢和造影復查結果:患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側比較治療后周徑查≤1.5 cm，造影示血流全部恢復或大部分恢復，有少量側支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑定為達到臨床治愈［2］。

1.5 統計學處理:所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示。采用t檢驗進行統計學處理，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組在住院時間、治療效果、并發癥、復發率上均優于對照組:見表1。

表1 兩組住院時間、治療效果、并發癥、復發率比較

3 討論

下肢靜脈血栓形成(DVT)是指靜脈血管內的血液成分不正常的聚集、凝固，阻塞管腔，多發于下肢，常出現于大手術后長期臥床的患者，是血管外科的常見疾病。如未得到及時、有效的治療，常遺留血栓形成后綜合征 (postthrombotic syndrome，PTS)，以及致命性肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，給患者帶來長期痛苦，降低生活質量或失去工作能力，甚至危及患者生命安全［3］。因此，下肢靜脈血栓形成(DVT)應積極有效的治療。

下肢深靜脈血栓形成治療的主要方法是溶栓治療;經外周靜脈給藥溶栓和經導管溶栓為其主要的給藥治療方法。國內外臨床經驗認為，溶栓的時間窗為7 d，特別是經外周靜脈給藥溶栓在溶栓治療中更應掌握好溶栓的嚴格的適應證;有研究表明，采用外周靜脈給藥溶栓對3 d之內新鮮的及非閉塞性血栓療效較好，對于3 d以上或者栓子較大，病程過長，陳舊的、機化的血栓，溶栓效果不佳。這與尿激酶在人體內半衰期短，并經肝臟代謝，在深靜脈血栓部位的有效濃度降低，不能有效的溶栓;特別是對陳舊性血栓及閉塞性血栓更顯出經外周靜脈溶栓的不足。由于經外周靜脈給藥溶栓，血栓部位常常不能夠達到有效的血藥濃度，血栓完全溶解率低。有資料［4］顯示，髂股靜脈溶栓成功率只有28% ，其遠期PTS的發生率也較高。

因此，參照相關文獻報道，在腎靜脈下方腔靜脈內置入臨時濾網，采用將導管直接插入血栓中，溶栓藥物經導管持續泵入，使局部維持較高藥物濃度的方法，對隨機選取的27例患者進行對比研究。本研究顯示:通過24～48 h溶栓后，造影示血流全部恢復或大部分恢復，證明血栓完全或大部分溶解，使閉塞靜脈主干在較短時間內恢復通暢，也使病變部位側支的開放，靜脈回流改善，緩解下肢腫脹與疼痛的癥狀。美國放射介入協會［5］在2006年回顧了導管溶栓治療急性DVT的19項臨床研究共計1046患者的結果，統計顯示總的臨床表現溶栓成功率為88%，經血管造影證實病變血管再通95%以上者占44%，這與本次研究結果也基本一直。說明經導管溶栓可以完全或大部分溶栓，血管再通率高，降低了PTS的發生，減少致殘的風險。根據入選病例統計分析，經導管溶栓在患者住院時間、并發癥和復發率都明顯由于經外周靜脈溶栓，兩者比較P＜0.05，有統計學意義;在治愈率上比較，兩者雖無統計學意義(P＞0.05)，但仍可看出經導管溶栓的治愈率也明顯高于經外周靜脈溶栓;兩者無統計學意義可能與本次研究樣本較少及出院后隨訪時間短有關。

本次研究中，經外周靜脈溶栓組有3例發生牙齦出血，對癥治療后緩解，有1例發生PE搶救無效死亡，經導管溶栓有1例發生血腫經對癥治療后好轉，無PE的發生。據相關研究結果表明，尿激酶用量波動范圍較大，加大尿激酶劑量能加快溶栓的速度，但也更易導致嚴重并發癥的發生，甚至危及患者生命安全;而在腎靜脈下方腔靜脈內置入臨時濾網經導管溶栓［6］，可以使尿激酶在血栓局部保持較高濃度，從而達到快速溶栓、再通，又很少產生致命性的并發癥，特別在閉塞性血栓及陳舊性血栓方面更具有較顯著的療效。由此我們認為，在腎靜脈下方腔靜脈內置入臨時濾網經導管溶栓有助于快速溶解血栓，緩解患者癥狀;盡快盡早溶栓，血管再通有助于保存靜脈瓣膜功能和預防PTS的發生，減少了致死致殘的風險，提高生活質量;預防性下腔靜脈濾器置入是必要的。

4 展望

關于溶栓的問題，一直在醫學界存有爭議。美國胸科醫師學院(ACCP8)指南［7］血栓治療指南里并沒有推薦經外周靜脈溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因與溶栓藥物對機化的血栓無效，溶栓藥物的風險及溶栓治療的效果并不優于抗凝治療有關。同時，隨著介入技術的發展，經導管溶栓在下肢深靜脈血栓形成中的治療體現出了其優越性;所以，在嚴格掌握指征的前提下，對DVT的經導管溶栓是一種安全有效的方法，相對于外周靜脈溶栓可以獲得更好的治療效果。

［1］ 曹滿瑞，竇永充，陳曉明，等.臨時濾器保護下深靜脈血栓的介入治療［J］.中華放射學雜志，2004，38(4):397.

［2］ 樓文勝，顧建平，何 旭，等.髂靜脈受壓綜合癥與單側下肢腫脹［J］.介入放射學雜志，2008，17(1):22.

［3］ 韓偉峰，黃新天.深靜脈血栓形成的臨床流行病學研究［J］. 心肺血管病雜志，2008，27(3):187.

［4］ 張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題［J］. 中華普通外科雜志，2006，21(2):81.

［5］ CIRSE and SIR Standards of Practice Committees.Quality improvement guidelines for the treatment of 1ower extremily deep vein throbosis with use of endovascular thrombus removal［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17(3):435.

［6］ 王芳清，郭 慶，陳俊松，等.下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓療效觀察［J］.海南醫學，2011，22(8):100.

［7］ Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease.American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition).Chest，2008，133;454S.